LIGAMENTO LATERAL LESIONADO

David E. Brown, M.D.

1. Qual é a incidência de ruptura isolada do ligamento colateral fibular?
A incidência verdadeira é desconhecida. Entretanto, uma lesão ligamentar isolada é bastante incomum. Muitos pacientes que recebem um diagnóstico de lesão do ligamento colateral fibular (LCF) – frequentemente por examinadores inexperientes – apresentam lesões do ligamento cruzado anterior (LCA).

2. Qual é o mecanismo de uma lesão isolada do LCF?
Tais lesões parecem resultar de um estresse em hiperextensão e varo, com ou sem contato. Talvez a incidência seja baixa porque o estresse em varo geralmente tende a ser aplicado a partir do lado medial do joelho, um mecanismo que é bastante incomum. Pelo fato do joelho contralateral estar provavelmente “no meio do caminho”, é mais provável que o joelho sofra um estresse em valgo no seu lado lateral.

3. Descreva o exame das lesões isoladas do LCF.
O exame deve mostrar dolorimento ao longo do LCF, que é melhor palpado com o joelho em uma posição “de quatro”, com aplicação de estresse em varo. Existe geralmente pouco derrame, porque o LCF é extra-articular. A presença de um derrame deve levantar a possibilidade de uma ruptura do ligamento cruzado. Experimentos em cadáveres demonstraram somente uma leve frouxidão em varo nos joelhos com LCF secionado. Uma frouxidão moderada em varo ocorre somente com seção adicional dos ligamentos do ângulo póstero-lateral. Uma frouxidão grave em varo deve levantar suspeita de lesão combinada do LCF, do ângulo póstero-lateral e do ligamento cruzado.

4. Qual é o tratamento das lesões isoladas do ICF?
O tratamento inclui imobilização com ataduras, aplicação de gelo, imobilizador funcional e proteção contra estresses em varo por um período de 4 a 6 semanas. Alguns autores advogam o tratamento cirúrgico. Entretanto, nenhum trabalho avaliou cientificamente o tratamento de lesões isoladas do LCF.

5. Descreva a anatomia dos ligamentos do ângulo póstero-lateral.
As principais estruturas do ângulo póstero-lateral incluem:
- LCF
- Tendão poplíteo
- Ligamento popliteofibular
- Ligamento lateral curto
- Ligamento fabelofibular
- Cápsula profunda pôstero-lateral
Baker descreveu o complexo ligamentar arqueado como o ligamento arqueado, o LCF, o tendão poplíteo e a cabeça lateral do gastrocnêmio. Somente o LCF e o tendão poplíteo são invariáveis em todos os espécimes cadavéricos; todas outras estruturas descritas anteriormente têm uma presença variável nos joelhos. O ligamento fabelofibular está presente em aproximadamente dois terços dos espécimes. Se a fabela estiver presente, também estará presente o ligamento fabelofibular. Se este não estiver presente, então geralmente estará presente o ligamento lateral curto. O ligamento popliteofibular e o ligamento arqueado estão presentes em aproximadamente 50% dos espécimes.

6. O que é a instabilidade rotatória póstero-lateral?
A instabilidade rotatória póstero-lateral é a frouxidão ou incompetência das estruturas do ângulo póstero-lateral do joelho, incluindo o ligamento colateral lateral e os ligamentos póstero-laterais. Experiências com cortes seletivos dos ligamentos revelaram que a seção de todas as estruturas do ângulo póstero-lateral produz somente pequenas quantidades de translação posterior do joelho. Entretanto, a seção dos ligamentos póstero-laterais resultou em marcada rotação em varo e rotação tibial externa com teste no estresse.

7. Qual é o mecanismo de lesão ao ângulo póstero-lateral?
- Golpe direto póstero-lateral na parte medial da tíbia
- Hiperextensão e rotação externa
- Hiperextensão pura

8. Quais são os sintomas nos pacientes com instabilidade póstero-lateral do joelho?
O principal sintoma é a dor no lado póstero-lateral do joelho. Até 25% dos pacientes podem ter disestesias ou fraqueza dos músculos da perna e do pé, por lesão associada do nervo fibular. Os pacientes podem se queixar de instabilidade com o joelho em extensão completa, levando a um padrão de marcha que enfatiza a flexão do joelho para evitar a instabilidade. Com maior lassidão, a marcha pode demonstrar uma impulsão em varo.

9. O que é o teste de recurvato em rotação externa?
O teste de recurvato em rotação externa pode refletir a instabilidade rotatória póstero-lateral. Com o paciente na posição supina, eleva-se o pé do paciente pelo hálux. O teste é positivo se o joelho cair em hiperextensão, rotação externa e varo.

10. Como se testa a instabilidade em varo do joelho? Por que tal teste é importante?
Com o paciente relaxado e na posição supina, o fêmur distal é estabilizado manualmente. A perna é segura com a mão oposta e coloca-se estresse em varo sobre o joelho. O teste deve ser feito com flexão do joelho em 0º, 30º, 60º e 90º.
A lesão isolada do LCF causa uma frouxidão mínima em varo. Quando combinada com lesão do ângulo póstero-lateral, a frouxidão em varo é de moderada à grave. Graus maiores de instabilidade em varo na extensão total devem levantar suspeita para le4sõe4s combinadas do ângu8lo póstero-lateral e dos ligamentos cruzados. Uma lesão isolada do ligamento cruzado não afeta a estabilidade em varo ou valgo. A presença de frouxidão em varo em extensão completa é primariamente indicativa de um lesão do ângulo póstero-lateral.

11. Como se testa a rotação externa da tíbia? Por que tal teste é importante?
O paciente é colocado em decúbito ventral, com os quadris e os joelhos sobre a mesa. Os joelhos são fletidos em 30º, e os pés são rodados externamente. Se a rotação externa no lado lesado for 10º mais do que o lado normal, o teste é considerado positivo. Um teste positivo é geralmente consistente com uma ruptura do ângulo póstero-lateral.

12. Descreva o exame clínico do joelho com instabilidade ligamentar combinada do cruzado posterior e póstero-lateral.
O joelho está marcadamente frouxo, com gaveta posterior em 30º e 90º. Em 90º, existe geralmente uma gaveta posterior grau 3. O teste de rotação externa em decúbito ventral e o teste de estresse de varo em 30º estão marcadamenete positivos. Uma abertura em varo pode estar presente em 90º de flexão do joelho. O paciente pode caminhar em uma marcha com impulsão em varo.

13. Qual é o papel da RM na avaliação das lesões do ângulo póstero-lateral?
A RM demonstra agudamente a extensão da lesão nos ligamentos póstero-laterais. Uma contusão óssea sobre o côndilo femoral medial anterior está invariavelmente presente com as lesões ligamentares póstero-laterais.

14. Quais são as opções de tratamento nos pacientes com instabilidade rotatória póstero-lateral?
Se forem reconhecidas na fase aguda, recomenda-se que as rupturas do ângulo póstero-lateral sejam reparadas de forma primária. Se existe tecido insuficiente para o reparo primário, poderá haver indicação para um alongamento, mas depende de quais tecidos permaneceram saudáveis nas lesões graves do ângulo póstero-lateral. Por exemplo, se o joelho sofreu uma luxação lateral, é comum que haja ruptura da banda iliotibial e do tendão do bíceps. Se estes estiverem intactos, podem ser usados como fontes doadoras de tecido.
Clancy tem advogado a tenodese do bíceps. Toda porção distal do tendão é avançada e presa ao epicôndilo femoral lateral com um parafuso e uma arruela de partes moles. Este procedimento aumenta o CF e teoricamente avança parte do ângulo póstero-lateral por meio das inserções intertendinosas entre o tendão do bíceps e o ângulo póstero-lateral.
Warren descreveu procedimentos para aumentar o tendão do poplíteo com o bíceps ou a banda iliotibial.
As lesões crônicas do ângulo póstero-lateral também podem ser reconstruídas com as técnicas de Clancy ou de Warren. Se o tendão do bíceps e a banda iliotibial forem insuficientes por causa de frouxidão crônica ou ruptura prévia, Warren descreveu a reconstrução do poplíteo e/ou do LCF com um enxerto de ligamento patelar osso-tendão-osso. O enxerto pode ser dividido em uma extremidade para permitir a reconstrução de ambas as porções do tendão poplíteo.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR LESIONADO

David. E. Brown, M.D.

1. Descreva e discuta a anatomia do ligamento cruzado posterior.
O ligamento cruzado posterior (LCP) não tem um discreto arranjo em feixe como o LCA. Muitos autores, entretanto, descrevem um feixe Antero-lateral (maior) e um feixe póstero-medial. A presença do ligamento de Humphrey (45% dos indivíduos) e o ligamento de Wrisberg (35% dos indivífuos)_ é variável; se presentes, entretanto, eles podem representar até um terço do diâmetro do LCP.
A área de inserção femoral lembra um semicírculo, causando retesamento diferencial do feixe com os movimentos do joelho. O Feixe Antero-lateral se retesa com a flexão, enquanto que o feixe póstero-medial se retesa em extensão. A inserção femoral do LCP tem aproximadamente 25 mm em comprimento e 8 m de largura e 8 mm de largura, de anterior para posterior, com seu ponto central, 6 a 8 mm de bordo articular anterior, quando o joelho é fletido. O local de inserção tibial, que é quase circular, tem 12 mm de largura e ocupa a maioria do sulco central na parte posterior do platô tibial.

2. Qual é o tamanho relativo e o diâmetro do LCP?
O LCP previamente era tido como apresentando duas vezes o tamanho e a força do LCA. Estudos recentes, entretanto, demonstraram que o LCP tem apenas 40 a 50% a mais de tamanho do que o LCA.

3. Qual é a incidência das rupturas do LCP?
A lesão ao LCP é tida como ocorrendo em aproximadamente 3 a 5% de todas as lesões ligamentares do joelho. A incidência parece estar crescendo um pouco por causa da melhora nas técnicas de diagnóstico (RM), no exame físico e maior conhecimento das lesões no LCP.

4. Quais os mecanismos comuns de lesão que causam uma ruptura do LCP?
- Queda sobre o joelho fletido com o pé em flexão plantar
- joelho no painel (acidente automobilístico com o joelho fletido e a tíbia forçada posteriormente no impacto)
- Hiperflexão
- Hiperextensão (geralmente em combinação com outras lesões ligamentares)

5. Qual é o teste mais importante para avaliar as lesões do LCP?
O teste em gaveta posterior a 90º é o mais importante. O paciente, deitado em decúbito dorsal, com o quadril fletido em 45º, e o joelho em 90º. A força é aplicada de anterior para posterior na parte proximal da tíbia. Um movimento excessivo, na direção antero-posterior, indica a positividade do teste, significando lesão do LCP. Uma gaveta posterior grau 1 reflete 5 mm de movimento. Neste deslocamento posterior máximo, os côndilos tibiais ainda ficam anteriores aos côndilos femorais. Uma gaveta posterior grau 2 reflete 5 a 10 mm de deslocamento posterior, no qual os côndilos tibiais estão alinhados com os côndilos femorais. Uma gaveta posterior grau 3 reflete um deslocamento > 10 mm. Neste caso, os côndilos tibiais estão posteriores aos côndilos femorais.

6. Qual é o limitador primário em 90º no teste de gaveta posterior?
O LCP dá 90% da limitação posterior no teste de gaveta em 90º de flexão do joelho. Ele contribui relativamente pouco para a limitação em varo, valgo e rotações interna e externa.

7. O que é a instabilidade rotacional póstero-lateral?
A instabilidade rotacional póstero-lateral é a frouxidão ou a incompetência das estruturas do canto póstero-lateral do joelho, incluindo o ligamento colateral lateral e o complexo ligamentar arqueado (ligamento arqueado, tendão poplíteo, ligamento fabelofibular e cápsula póstero-lateral).
As experiências com corte seletivo de ligamentos revelam que a seção de todas as estruturas do canto póstero-lateral produz somente pequenas quantidades de translação posterior do joelho. Entretanto, a seção dos ligamentos póstero-laterais resulta em marcado aumento na rotação em varo e rotação externa da tíbia no teste em estresse.

8. O que é o teste da caída posterior?
O teste da caída posterior é similar ao teste da gaveta posterior. Ele essencialmente detecta a quantidade de deslocamento posterior causado pela gravidade, quando o joelho e o quadril estão fletidos em 90º. Quando comparado com o lado oposto, o joelho com LCP lesado revela uma caída posterior dos côndilos tibiais em relação aos côndilos femorais. Um teste positivo reflete a ausência do LCP.

9. O que é o teste do quadríceps ativo?
Este teste também é útil para avaliar uma ruptura do LCP. O paciente é colocado na mesma posição que para um teste de gaveta posterior. No joelho com LCP deficiente, a tíbia cai como no teste a caída posterior. A contração do quadríceps nessa posição produz translação anterior da tíbia, verificando a lesão do LCP.

10. Qual é a história natural da ruptura isolada do LCP?
A maioria dos pacientes não tem instabilidade sintomática do joelho. Vários estudos demonstraram que > 80% dos pacientes retornam ao nível desportivo pré-lesional. A reabilitação do quadríceps, a um nível igual ao do outro lado, correlaciona-se com uma intensidade satisfatória de atividades. São incomuns as rupturas meniscais associadas.
O joelho com LCP deficiente parece estar em risco para artrite do compartimento medial e patelofemoral. Não está claro e o risco está relacionado ao nível de atividade, mas parece relacionar-se com o tempo decorrido da lesão. Os joelhos de cadáveres com deficiência do LCP apresentam pressões aumentadas nos compartimentos medial e patelofemoral, que podem levar à degeneração da superfície articular.

11. Qual é o tratamento recomendado para as rupturas isoladas posteriores?
Pelo fato da maioria dos pacientes com rupturas isoladas do LCP ficarem bem, o tratamento não-operatório é geralmente recomendado. É necessária a máxima reabilitação do quadríceps. Não está claro e o imobilizador funcional dá algum benefício.
Os resultados da reconstrução cirúrgica do joelho com ruptura do LCP ainda não se mostraram melhores do que os do tratamento conservador. Mais apoio ao tratamento conservador foi recentemente demonstrado em um estudo biomecânico nos nossos laboratórios. Múltiplos parâmetros biomecânicos e cinemáticos foram estudados com cinematografia de vídeo em alta velocidade, medidas digitais computadorizadas e análise de placas de força. Nenhuma diferença significativa pode ser detectada ao se comparar o joelho normal com aquele deficiente do LCP em atletas jovens.

12. Se o LCP foi avulsionado da tíbia, em vez de ser rompido no seu meio, as recomendações de tratamento são diferentes?
Geralmente se aconselha o reparo das avulsões ósseas do LCP. O ligamento em si está intacto. Uma abordagem póstero-lateral simples permite a fácil redução e a fixação do fragmento ósseo. Os resultados são uniformemente bom, em contraste com a ruptura na metade do LCP, descrita na pergunta 11.

13. Quais são os princípios de reabilitação de um joelho com ruptura isolado do LCP?
A reabilitação não-operatória enfatiza os exercícios de extensão em cadeia cinética fechada, incluindo agachamentos, musculação, bicicleta e escadas. São evitados os exercícios de extensão em cadeia cinética aberta, que são feitos com o pé livre. Os exemplos incluem exercícios de extensão do joelho, executados em pé ou sentado.
Em geral, antes de se iniciar a reabilitação, o paciente é avaliado com uma RM. Qualquer patologia meniscal associada é tratada artroscopicamente. Os atletas comumente retomam a seu esporte de 3 a 6 semanas após a lesão. Geralmente, prescrevemos um imobilizador funcional de cruzado posterior nos atletas envolvidos em esportes de contato.

14. Quando a ruptura isolado do LCP deve ser reconstruída?
Alguns médicos acreditam que uma lesão aguda de joelho, com uma gaveta posterior grau 3, deve ser reconstruída agudamente. A maioria, entretanto, ainda recomenda o tratamento conservador. Se este falhar, resultando em dor ou instabilidade funcional persistente, a reconstrução cirúrgica ainda poderá ser feita.

15. Quais são as opções de enxerto disponíveis para a reconstrução do LCP?
- Auto-enxerto com o terço central do tendão patelar
- Aloenxerto com tendão patelar
- Aloenxerto com tendão de Aquiles
- Aloenxerto com semitendinoso/grácil
A seleção do enxerto depende da preferência do cirurgião e do paciente, da disponibilidade das fontes de enxertia e se serão necessárias reconstruções ligamentares adicionais. Os auto-enxertos de tendão patelar parecem resultar em melhores índices de sucesso (similares às reconstruções do LCA). Entretanto, muitos joelhos que se submetem à reconstrução do LCP têm lesões ligamentares múltiplas. A morbidade da coleta de enxertos autógenos múltiplos leva muitos cirurgiões ao uso de fontes de aloenxertos nesses casos.

16. Qual é a melhor posição para a imobilização pós-operatória após a reconstrução do LCP?
Se a cápsula posterior estiver intacta, a melhor posição é em extensão completa. A cápsula posterior limita a caída posterior induzida pela gravidade. Se a cápsula posterior tiver sido lesada, ou forem executados outros reparos ou reconstruções extra-articulares, a posição da imobilização pós-operatória depende mais daqueles reparos do que do LCP.

17. Em qual posição que o enxerto do LCP é tensionado e fixado?
Warren aconselha a tensão e a fixação em completa extensão, se a cápsula posterior estiver intacta. Já Paulos executa a tensão e a fixação com flexão de 70º do joelho, que é a posição neutra do quadríceps.

18. Quais são as principais técnicas envolvidas na reconstrução do LCP?
1. A reconstrução pode ser feita por técnicas abertas ou artroscópicas, dependendo do grau de lesão associada e a preferência e habilidade do cirurgião.
2.. A colocação do fio-guia tibial deve ser direconada por avaliação radiográfica tranopeatória. É imperativo que ele fique na posição central baixa da inserção tibial do LCP.
3. Uma mini-incisão posterior deve ser usada para permitir a avaliação digital do posicionamento do fio-guia na cortical tibial posterior, durante o preparo do túnel.
4. O tendão do enxerto deve ter pelo menos 40 mm de comprimento para permitir que as porções ósseas do complexo de enxerto fiquem satisfatoriamente dentro dos túneis femoral e tibial.
5. A orientação, colocação e fixação do enxerto no túnel tibial são possíveis por meio de vários métodos. Alguns advogam começar o túnel tibial na metáfise tibial medial, enquanto que outros começam o túnel tibial no lado lateral. Alguns cirurgiões evitam o túnel tibial, preferindo fixar a porção óssea do enxerto no córtex tibial posterior, ao lado da inserção do LCP.
6. A posição do túnel femoral deve ser de 4 mm distal (raso quando visto artroscopicamente) ao local de inserção isométrica femoral. Esta posição está ainda dentro da marca femoral do LCP.

19. Descreva o exame clínico do joelho com instabilidade ligamentar combinada póstero-lateral e de LCP.
O joelho está marcadamente frouxo com uma gaveta posterior em 30 e 90º, geralmente com uma gaveta grau 3 em 90º. Os testes de rotação externa e de estresse em varo em 30º são marcadamente positivo. Pode haver uma abertura em varo aos 90º de flexão do joelho. O paciente pode caminhar em uma marcha com impulsão em varo.

20. Qual é o tratamento das lesões combinadas de LCP e de instabilidade rotacional póstero-lateral?
São necessários o reparo e a reconstrução cirúrgica. Os pacientes, em geral, se não forem tratados, estão marcadamente sintomáticos com dor e instabilidade. O índice de artrite do compartimento medial é significativo.
Se o paciente tiver um joelho em varo ou deambular com um impulso em varo, executa-se primeiro uma osteotomia valgizante tibial alta. Alguns pacientes melhoram tão dramaticamente com esse procedimento, que uma reconstrução ligamentar, mais tarde, não se torna necessário. O LCP é reconstruído por uma das técnicas descritas anteriormente. O ângulo póstero-lateral é reconstruído por avanço ligamentar, tenodese do bíceps ou reconstrução anatômica. As lesões do ângulo póstero-lateral e a reconstrução são descritas no capítulo sobre lesão do ligamento lateral.

21. Qual é o tratamento de uma ruptura aguda do LCP combinada com uma lesão no lado medial?
Em um paciente com uma lesão colateral medial aguda grau 3, está indicado o reparo primário aberto e a aproximação das estruturas mediais, combinado com a reconstrução aguda do LCP. Os paciente com lesões do LCM graus 1 e 2 podem ser tratados de forma não-cirúrgica se não forem atletas. As lesões do LCM e LCP são ambas tratadas de forma conservadora. Os atletas com tal lesão podem precisar ser considerados para uma reconstrução subaguda do LCP após a cicatrização do LCM rompido parcialmente.

22. Em pacientes com luxações ou subluxações do joelho e com múltiplas lesões ligamentares, qual tratamento cirúrgico deve ser considerado?
Se o LCP estiver avulsionado, uma opção aceitável é o reparo direto do LCP combinado com a reconstrução do LCA no procedimento inicial. Quando tanto o LCA quanto o LCP estiverem rompidos no s eu interior e cada um requerer reconstrução, os cruzados devem ser reconstruídos em estágios. Na cirurgia inicial, é feita a reconstrução do LCP em combinação com o reparo colateral e capsular. Uma vez que o paciente tenha-se recuperado satisfatoriamente da cirurgia inicial, a reconstrução tardia do LCA é feita. A reconstrução estadiada é preferida porque esses indivíduos frequentemente desenvolvem rigidez pós-operatória do joelho se todas as estruturas forem cirurgicamente reparadas e reconstruídas no mesmo tempo operatório.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR LESIONADO

Randall D. Neumann, M.D., e David E. Brown, M.D.

1. Descreva a anatomia do ligamento cruzado anterior.
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura intra-articular que atravessa a articulação, inserindo-se na tíbia e no fêmur. Ela consiste de múltiplos fascículos longitudinais que se inserem proximalmente na parte medial do côndilo femoral lateral, e distalmente no platô tibial anterior. Estes fascículos são descritos como abrindo-se em leque ao aproximar-se da inserção tibial. O LCA dá o reforço primário no deslocamento anterior da tíbia. O LCA intacto é um estabilizador secundário aos estresses em varo e valgo.

2. Descreva os diferentes mecanismos para as lesões do ligamento cruzado anterior nos esportes de contato.
1. Lesão em corte. A lesão mais comum do LCA está associada com uma carga em valgo e rotação externa da tíbia sobre o fêmur. O mecanismo de lesão é frequentemente associado com lesão ao ligamento colateral medial e menisco medial.
2. Hiperextensão. O segundo padrão de lesão mais comum está associado com rupturas meniscais em aproximadamente 30% dos pacientes. As lesões em hiperextensão também podem lesar o ligamento cruzado posterior (LCP) e a cápsula posterior.
3. Golpe direto. Neste padrão de lesão, o joelho está fletido, como é visto com freqüência em contusões contra o painel do carro ou no turfe. Um golpe direto contra a porção anterior do joelho resulta em uma ruptura do LCP e possível ruptura do LCA.
4. Carga em varo no joelho fletido. Este padrão pode lesar o LCA junto com o complexo lateral posterior, resultando em instabilidade anterior com instabilidade lateral posterior.

3. Descreva o mecanismo de lesão do LCA nos esportes que não envolvem contato.
1. Lesões no esqui. A causa clássica de lesão em esquiadores é uma queda para frente, na qual a borda de dentro do esqui fica presa na neve, colocando o joelho em rotação externa e esforço em valgo. Um segundo mecanismo de lesão é o chamado “induzido pela bota”, resultando de uma queda para trás. Com o centro de gravidade do esquiado posterior à bota, a sua parte de trás causa uma força anteriormente dirigida para a tíbia. Quando combinada com uma contração significativa do quadríceps ( o esquiador tenta endireitar-se), o LCA submete-se a uma tensão de ruptura.
2. Lesões em desaceleração com contração aumentada do quadríceps. A força anterior na tíbia proximal é causada por tremenda contração do quadríceps. Tais lesões podem ser vistas nos jogadores de basquete e futebol americano, que desaceleram bruscamente para mudar a direção da corrida.
3. Hiperextensão. As lesões do LCA são também vistas com a hiperextensão em jogadores de basquete (p.ex., no rebote), e em ginastas durante o apeio.

4. Qual percentual de pacientes com lesões agudas e hemartrose do joelho tem uma ruptura do LCA?
70%.

5. Qual é a proporção de lesões entre o LCA e o LCP?
Existe aproximadamente 9 lesões do LCA para cada lesão do LCP em esportes.

6. Descreve a história dada pelo paciente que apresenta uma ruptura aguda do LCA.
A maioria dos pacientes relata que o joelho “falseou” ou “estourou” no momento da lesão. O mecanismo de lesão inclui a lesão em corte, a hiperextensão e os golpes diretos. As lesões sem contato podem ser causadas por viradas e dribles. O edema é, em geral, imediato e é máximo nas primeiras 2 e 3 horas após a lesão. A maioria dos pacientes tem incapacidade imediata e profunda, com amplitude resguardada ou dolorosa de movimentos e incapacidade de deambular.

7. Qual é o significado da história de ter ouvido ou sentido um “estouro”?
O estouro resulta a partir da ruptura de um ligamento, tendão ou menisco. É frequentemente ouvida pelos outros atletas.

8. Descreva o exame físico em um paciente com suspeita de ruptura do LCA.
O exame deve inicia com avaliação do joelho normal para uma melhor comparação. Alguns pacientes têm hipermobilidade ou frouxidão ligamentar excessivas que devem ser levadas em consideração ao se avaliar a frouxidão. O joelho lesado deve ser inspecionado buscando-se áreas de equimose, edema, derrame ou dor. Deve ser avaliada a amplitude de movimentos. A flexão e a extensão estão frequentemente comprometidas por causa da grande quantidade de derrame após a lesão. O teste de estabilidade dos ligamentos é feito e deve incluir no mínimo o teste de Lachman, a gaveta anterior, o pivot shift, a gaveta posterior, a medida da rotação externa e a estabilidade em varo e valgo.

9. Qual é o teste mais confiável durante o exame físico de uma lesão do ligamento cruzado anterior?
O teste de Lachman.

10. Como é feito o teste de Lachman?
O teste de Lachman é feito em aproximadamente 15 a 30º de flexão. O fêmur é estabilizado com a mão do examinador. A mão oposta é usada para se aplicar uma força direcionada anteriormente na tíbia, enquanto se estabiliza o fêmur. O examinador sente qualquer deslocamento tibial e o compara com o joelho não-envolvido. O ponto final deve receber a gradação de firme, marginal ou solto. O teste de Lachman pode ser graduado como 1+(0 a 5 mm de deslocamento), 2+(5 a 10 mm de deslocamento), ou 3+(>10mm de deslocamento). O deslocamento anterior excessivo, em comparação com o lado normal, especialmente quando conjugado com um final marginal ou mole, geralmente significa um LCA rompido.

11. O que é o teste da gaveta anterior?
O teste da gaveta anterior é feito com o joelho do paciente em 90º de flexão, com relaxamento muscular. O quadril é fletido em 45º. Um puxão contínuo e brando sobre a parte posterior da tíbia é feito em uma direção anterior. O teste é geralmente feito com o pé na posição neutra, com 15º de rotação externa, e 15º de rotação interna. Em um teste positivo, é sentido e também visualizado o degrau que ocorre entre o côndilo femoral e o platô tibial.

12. O que é o teste do pivot shift?
O pivolt shift descreve a subluxação anterior do platô tibial lateral sobre o côndilo femoral. Com o paciente supino e relaxado, o joelho é examinado em extensão total. A tíbia é rodada internamente, com uma das mãos segurando o pé e com a outra mão aplicando um leve esforço em valgo ao nível do joelho. Então, com flexão do joelho até aproximadamente 20 a 30º, um puxão é subitamente sentido no canto ântero-lateral da tíbia proximal. O paciente também pode sentir a subluxação anterior e comentar que é a mesma sensação que ocorreu quando o joelho foi lesionado ou, nos casos crônicos, quando é continuamente lesado. O resultado é graduado em 0 (ausente), 1+(leve), 2+ (moderado), ou 3+(grave).

13. Qual é o diagnóstico diferencial de uma hemartrose aguda?
Ruptura ligamentar (p.ex., LCA, LCP, ou ligamento colateral profundo)
Fratura osteocondral
Ruptura meniscal periférica
Ruptura capsular
Luxação patelar

14. Descreve os achado radiográficos em uma lesão aguda do LCA.
São recomendadas as incidências em AP, lateral, da incisura intercondilar e patelofemorais (axiais) para a avaliação inicial das lesões agudas do joelho. Na ruptura isolada do LCA, tais estudos são geralmente interpretados como normais.

15. O que é a fratura de Segond?
Uma fratura de Segond é uma fratura-avulsão da cápsula lateral inferior adjacente à tíbia. É altamente sugestiva de uma lesão no LCA, mas é vista em apenas 6% dos casos.

16. Descreva o aspecto radiográfico de uma ruptura crônica do LCA.
Na maioria dos casos de ruptura crônica do LCA, são vistas alterações degenerativas com estreitamento do espaço articular medial e lateral. Podem estar presentes osteófitos junto à porção intercondilar do fêmur, nas espinhas tibiais e junto das margens articulares medial ou lateral. Estão frequentemente presentes as lesões osteocondrais femorais ou corpos livres.

17. Qual é o melhor exame diagnóstico para as rupturas do LCA?
A ressonância magnética (RM) é o melhor teste diagnóstico. As vantagens da RM incluem sua natureza não-invasiva, a falta de radiação, e a capacidade de montar a imagem em qualquer plano e em detectar lesões não-ósseas como ligamentos e meniscos. Uma ruptura completa é vista em imagens T1 e T2 como uma descontinuidade do ligamento, com fluido preenchendo o defeito. A RM é também útil na avaliação de fraturas, lesões dos ligamentos colaterais medial e lateral, lesões do LCP e lesões meniscais.

18. O que é o KT-1000?
O KT-1000 (MedMetric, San Diego, Califórnia) é um sistema de mensuração que documenta o deslocamento tibial ântero-posterior ao alinhar o tubérculo tibial em relação à patela. Os estudos usando-se o KT-1000 mostraram que uma diferença lado-a-lado > 3mm de deslocamento anterior, com 10 kg, prediz uma deficiência do LCA com exatidão de 94%.

19. Quais opções de tratamento estão disponíveis para rupturas agudas isoladas do LCA?
Tratamento não-operatório conservador, reparo e reconstrução, reconstrução extra-articular e reconstrução intra-articular.

20. Que fatores devem ser considerados quando se discute o tratamento de pacientes com lesão do LCA?
Presença ou ausência de outra patologia envolvendo o joelho
Idade do paciente
Nível de atividade
Grau de instabilidade
Lesões ligamentares associadas

21. As lesões do LCA podem ser deixadas sem tratamento?
Sim. Numerosos pacientes mais velhos, com baixo nível de atividade, sem lesões associadas, e somente com sintomas leves, podem ser tratados de forma conservadora e não-cirúrgica.

22. Que tipo de paciente geralmente requer a reconstrução do LCA?
Em geral, pacientes fisiologicamente jovens com grandes demandas. Estas incluem a capacidade de correr, pular, acelerar e desacelerar. Os pacientes com lesões meniscais associadas, que frequentemente continuam a ser sintomáticos, também podem necessitar de reconstrução.

23. O reparo cirúrgico do LCA é uma opção de tratamento?
Não. Os estudos têm indicado que um reparo primário do LCA lesionado resulta em persistente frouxidão e instabilidade do joelho.

24. Descreva a reconstrução intra-articular e a extra-articular na perda do LCA.
A reconstrução intra-articular tenta reproduzir a anatomia do LCA. O tendão doador espaça a incisura intercondilar da inserção e da origem anatômicas. Uma reconstrução extra-articular usa estruturas no lado lateral do joelho para simular o LCA. As reconstruções extra-articulares típicas incluem aquelas de Andrews, Steadman e Arnold. O objetivo do procedimento extra-articular é de corrigir a instabilidade rotatória ântero-lateral ou de prevenir a subluxação anterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Tais procedimentos estabilizam cirurgicamente o trato iliotibial, de tal forma que a excursão lateral excessiva da tíbia é sustada. Seu sucesso tem sido limitado. Com o advento das reconstruções intra-articulares artroscopicamente assistidas do LCA, os procedimentos extra-articulares são feitos menos frequentemente; entretanto, podem estar indicados para o paciente esqueleticamente instável e imaturo.

25. Quais aloenxertos apropriados são usados em substituição e reconstrução do LCA?
1. Terço central do tendão patelar
2. Tendão do semitendinoso (isquiotibial)
3. Tendão do quadríceps

26. Quais são as vantagens e as desvantagens do uso do terço central do tendão patelar na reconstrução do LCA?
As vantagens são a grande força tênsil e rigidez iniciais, e a força de fixação. As desvantagens incluem dor patelofemoral, tendinite patelar, fratura e ruptura do tendão patelar.

27. Quais são as vantagens e as desvantagens do uso dos tendões dos isquiotibiais na reconstrução do LCA?
As principais vantagens do uso do tendão do semitendinoso são a morbidade cirúrgica menor durante a remoção do enxerto e a menor incidência de complicações e risco do doador. As desvantagens incluem menos força tênsil e rigidez e menor poder de fixação comparados com o enxerto de tendão patelar.

28. Quais procedimentos cirúrgicos associados podem ser feitos ao mesmo tempo da reconstrução do LCA?
O reparo e a excisão meniscal e a remoção ou fixação de corpos osteocondrais livres são os procedimentos concomitantes mais comuns no momento da reconstrução do LCA. Se estiver presente patologia ligamentar associada, está indicado o reparo ou a reconstrução adequados. Em geral, permite-se que as lesões do ligamento colateral medial cicatrizem antes da reconstrução do LCA.
O reparo ou a excisão meniscais podem necessitar ser feitos antes da reconstrução do LCA se o menisco estiver causando um bloqueio mecânico, para que após a lesão haja retorno da extensão completa. Este tipo de reconstrução cirúrgica estadiada levou a um índice dramaticamente inferior de contratura em flexão após a reconstrução.

29. Descreva o procedimento para a reconstrução do LCA usando-se o terço central do tendão patelar.
1. Artroscopia diagnóstica.
2. Reparo ou excisão meniscal.
3. Excisão do coto do LCA.
4. Plástica de expansão superior e lateral do intercôndilo.
5. Retirada e preparação do enxerto (alguns cirugiões preferem fazê-la no começo do procedimento).
6. Abertura de um túnel tibial de tamanho apropriado, centrado 7 mm em frente ao ligamento cruzado posterior. Este ponto central está junto ou levemente posterior ao como anterior do menisco lateral.
7. Abertura de um túnel femoral de tamanho adequado, centrado 6 a 7 mm em frente à posição superior, alto e posterior na incisura intercondilar (essa posição estaria entre 12:30 e 01:00 em um joelho esquerdo).
8. Assegurar a fixação do enxerto em ambos os túneis ósseos. Geralmente feita com parafuros de interferência. As alternativas aceitáveis incluem muitos outros tipos de métodos de fixação com partes moles.
9. Avaliação cuidadosa da fixação do enxerto, da estabilidade, e da amplitude de movimento livre.
10. Fechamento padronizado com drenagem.

30. Quais são as complicações da reconstrução do LCA?
As complicações incluem infecção, tromboflebite, necrose de pele, hemartrose, lesão de nervo sensitivo, distrofia simpático-reflexa e artrofibrose. Os problemas mais comuns incluem incapacidade de obtenção total da extensão ou flexão, complicações patelofemorais (p.ex., condromalácia e fratura), impacto ou insuficiência do enxerto.

31. Um incisura estreita aumenta o risco para a lesão do LCA?
Sim. Os pacientes que têm uma incisura estreita (<15mm) medida durante a reconstrução do LCA apresentam um risco significativamente maior para lesão contralateral do LCA.

32. Quais são as razões para a perda da extensão total do joelho após a cirurgia do cruzado?
1. Falta de extensão completa pré-operatória. Os pacientes devem recuperar a extensão completa antes da reconstrução. Isto pode ser feito com fisioterapia ou remoção artroscópica de bloqueios mecânicos à extensão.
2. Posicionamento tibial anterior do enxerto causando impacto na sua parte de cima.
3. Lesão ciclópica. Essa abundância nodular de tecido fibroso anteriormente à porção tibial do enxerto impacta-se na parte anterior da incisura que pode ser causada por um impacto superior.
4. Síndrome de contratura infrapatelar.

33. O que é artrofibrose?
A artrofibrose é uma complicação da cirurgia dos cruzados. Esta síndrome envolve a contratura da gordura retropatelar e do tendão patelar. Os pacientes se apresentam com dor intensa pós-operatória, mobilidade patelar diminuída, e incapacidade de obter extensão e flexão totais. O melhor tratamento inicial é a fisioterapia agressiva. As tentativas de intervenção cirúrgica tiveram sucesso limitado.

34. Descreva a história natural do joelho com LCA deficiente.
Os pacientes podem reportar dor relacionada a atividades ou episódios de falseios, descritos como a sensação que o joelho não sustentaria o peso do paciente. Os episódios de falseio ocorrem em 17 a 65% dos pacientes, frequentemente em associação com atividades extenuantes; eles podem não estar presentes durante as atividades diárias normais. O edema recorrente é comum após exercícios prolongados ou fortes; também pode ser um sinal precoce de osteoartrite que esteja se desenvolvendo.

35. Em pacientes com insuficiência crônica do LCA, qual percentual desenvolve rupturas meniscais?
Entre 65 e 91%, com aproximadamente 20% das rupturas envolvendo os meniscos medial e lateral.

36. O que deve ser feito para o paciente que rompe um enxerto do ligamento cruzado anterior?
Se o indivíduo quer permanecer ativo, pode ser feita a revisão de reconstrução ligamentar. As escolhas apropriadas de enxerto incluem todas as formas de enxerto autógeno não previamente usadas, incluindo auto-enxerto do joelho contralateral. Em alguns casos, são usados aloenxertos patelares ou de Aquiles. Foram abandonadas as reconstruções com tecidos sintéticos como Gortex, Dacron ou Xenoenxertos pelos altos índices de insucesso.

CONTROVÉRSIAS

37. Qual é a melhor escolha de enxerto para a reconstrução do LCA?
Isto permanece como um tópico relativamente contestado. Como notado nas perguntas 26 e 27, cada escolha de enxerto tem suas vantagens e desvantagens. Parece haver muito pouca diferença no resultado, independente da escolha do enxerto. Esta é frequentemente feita de acordo com a preferência ou o treinamento em particular do cirurgião.

38. Deve ser usado o movimento passivo contínuo (MPC) após a reconstrução do LCA?
O uso de MPC parece limitar-se a situações nas quais os indivíduos estejam em grande risco para a restrição de movimentos após a cirurgia, incluindo procedimentos cirúrgicos associados com reparos meniscais ou ligamentares. Na reconstrução de LCA não-complicada, o uso de MPC pós-operatório permite um retorno mais precoce à amplitude de movimento. Em um mês após a cirurgia não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos que usaram ou não o aparelho de MPC.

39. Os dispositivos de crioterapia estão indicados após a reconstrução do LCA?
Sim. Os dispositivos de crioterapia, manuais ou mecânicos, reduzem a dor e o edema do joelho após a cirurgia. Os pacientes usam menos analgésicos e têm menos efeitos colaterais (p.ex., náuseas relacionadas a opióides).

40. Uma reconstrução de LCA pode ser feita com segurança no contexto ambulatorial?
Sim. Os pacientes que estejam orientados e preparados para o período pós-operatório imediato podem ser cuidados em casa após a reconstrução do LCA. Isto resulta em economia tanto para o paciente como para o pagante.

41. Como você deve tratar o paciente pediátrico com um LCA rompido?
Se a lesão pediátrica do LCA for uma fratura por avulsão da espinha tibial, a redução e a fixação são feitas por métodos abertos ou artroscópicos.
Uma controvérsia ocorre quando houver uma ruptura íntima do LCA no paciente pediátrico com fises abertas. As opções incluem a restrição de atividades e a imobilização até que as fises fechem, as reconstruções extra-articulares, a reconstrução intra-articular de rotina, ou os métodos de reconstrução intra-articular modificados. Se as fises estiverem perto do fechamento, podem ser empregados os métodos comuns de reconstrução intra-articular.
As reconstruções extra-articulares eventualmente falham em pacientes pediátricos, como o fazem em adultos. Entretanto, isso pode ser um comprometimento para o atleta jovem que insiste em permanecer atleticamente ativo. Uma melhor alternativa pode ser uma reconstrução intra-articular modificada, na qual um pequeno sulco é feito na tíbia anterior para colocação tibial do LCA, e o método de colocação “sobre o teto” femoral é usado para o posicionamento e a fixação femorais.

42. Em uma lesão grave de joelho, na qual o LCA e o LCP forem rompidos e necessitarem de reconstrução, eles deveriam ser reconstruídos no mesmo momento?
Geralmente não. A reconstrução do LCP junto com os reparos apropriados da cápsula e do ligamento colateral são feitos inicialmente. Após serem alcançados o movimento, a estabilidade e o controle muscular, é feita a reconstrução do LCA.

MENISCO LESIONADO

Christeen S. Kaga, M. D.

1. Cite as várias funções dos meniscos.
Os meniscos, que alcançaram seu maior grau de desenvolvimento em humanos, são essenciais à função normal da articulação do joelho. Suas contribuições específicas incluem o preenchimento articular, a lubrificação e o auxílio na distribuição do fluido sinovial, a estabilidade articular (especialmente rotacional), a absorção de choque e energia (transmissão de carga), e poupar a cartilagem articular de cargas compressivas.

2. Descrever a microestrutura dos meniscos e sua relação com o trauma.
Os meniscos são compostos de fibras colágenas densas e fortemente tramadas, arranjadas em um padrão que seja altamente elástico e capaz de suportar compressão. A principal orientação das fibras colágenas no menisco é circunferencial; as fibras radiais e perfurantes também estão presentes. O arranjo das fibras colágenas determina até certo ponto os padrões característicos das rupturas meniscais. As fibra colágenas funcionam primariamente para resistir às forças de tensão ao longo das direções das fibras. Os estresses tensionais normais sobre os meniscos estão no eixo longitudinal. Pelo fato do padrão predominante de fibras ser nesse plano, as rupturas não são incomuns. O pequeno número de feixes colágenos radiais periféricos é inadequado para evitar rupturas longitudinais, quando a força for substancial. Similarmente, as rupturas por clivagem horizontal ocorrem por causa da pobreza de fibras verticalmente orientadas.

3. Por que o menisco lateral é menor comumente lesado do que o menisco medial?
O menisco lateral tem diâmetro menor, é mais espesso na periferia, possui corpo mais largo, é mais móvel, está inserido em ambos os ligamentos cruzados e estabilizado posteriormente no côndilo femoral medial e no músculo poplíteo.

4. Qual é o suprimento vascular dos meniscos?
O suprimento vascular de ambos os meniscos origina-se predominantemente a partir dos vasos medial, lateral e geniculado (inferior e superior). Os ramos dão origem a um plexo capilar perimeniscal que supre a borda periférica do menisco por meio de sua inserção na cápsula articular. A profundidade da penetração vascular periférica é de 10 a 30% da largura do menisco medial, e de 10 a 25% da largura do menisco lateral.

5. Como é que o suprimento vascular afeta a cicatrização e o reparo do menisco?
Somente as lesões mais periféricas são capazes de cicatrizar, porque o corpo meniscal é relativamente avascular.

6. Qual é o mecanismo habitual de lesão em uma ruptura meniscal?
Uma força rotacional com o joelho fletido avançando para uma posição estendida.

7. Qual é a ruptura meniscal mais comum?
A ruptura longitudinal do corno posterior do menisco medial é a ruptura mais comum. Entretanto, o uso aumentado do artroscópio tornou mais completa a inspeção de ambos os meniscos; acredita-se que as rupturas dos meniscos medial e lateral ocorram com freqüência quase igual.

8. Mostrar os principais tipos de rupturas meniscais.
Alça-de-balde, longitudinal, retalho, transversa, horizontal.
Link interessante com ilustrações: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/lesao_meniscal/lesao_meniscal.htm
9. Cite os sintomas comuns de um menisco rompido.
Dor, Edema, Falseio, Dificuldade nos movimentos, Trancamento, Estalos.

10. Cite os sinais e os testes que auxiliam a diagnosticar uma ruptura meniscal.
Dolorimento na interlinha articular, Atrofia do quadríceps, Derrame, Falta de extensão completa, Teste de McMurray positivo, Teste de Apley positivo.

11. Como se faz o teste de McMurray?
Com o paciente na posição supina e com o joelho dobrado em ângulo agudo, o examinador verifica o menisco medial ao palpar a margem póstero-medial da articulação com uma das mãos, enquanto segura o pé com a outra mão. Mantendo o joelho completamente fletido, a perna é externamente rodada tanto quanto possível; então, o joelho é lentamente estendido. Quando o fêmur passa sobre uma ruptura no menisco, é sentido ou ouvido um clique ou estalo dolorido, se o teste for positivo. O menisco lateral é verificado palpando-se a margem póstero-lateral da articulação, internamente rodando a perna tanto quanto possível, e lentamente estendendo o joelho enquanto se escuta ou palpa um clique. Um teste de McMurray negativo não afasta a possibilidade de uma ruptura.

12. Como é feito o teste descrito por Apley?
Com o paciente deitado em decúbito ventral, o joelho é fletido em 90º e a coxa é fixada contra a mesa de exames. O pé e a perna são então puxados para cima, visando distração articular e rodados para colocar força rotacional nos ligamentos; quando estes estiverem rompidos, esta parte do teste é geralmente dolorosa. A seguir, com o joelho na mesma posição, o pé e a perna são pressionados para baixo e rodados, ao mesmo tempo em que a articulação é lentamente fletida e estendida; quando houver ruptura meniscal, pode-se notar abaulamento e dor localizados na interlinha articular.

13. Que estudos radiográficos podem ser úteis?
As incidências em ântero-posterior (AP), perfil, incisura intercondilar e axiais da patela devem ser rotina para excluir corpos livres osteocartilaginosos, osteocondrite dissecante e outros desarranjos internos que possam mimetizar um menisco rompido. Outros estudos diagnósticos úteis na avaliação dos meniscos incluem a artrografia, a TC e a RM.

14. Cite outras condições que produzem sinais e sintomas que mimetizam lesões meniscais.
Condromalácia, Artrite patelofemoral, Sinovite, Lesões do coxim gorduroso, Lesões ligamentares, Corpos livres, Osteocondrite dissecante, Artrite degenerativa, Condromatose sinovial, Cistos sinoviais, Plicas.

15. Qual é a anomalia meniscal congênita mais comum?
É o menisco discóide, que se rompe mais frequentemente do que um menisco lateral normal.

16. O tratamento não-operatório tem algum valor no manejo das rupturas meniscais?
Sim. Uma ruptura meniscal incompleta ou pequena (5mm) ruptura estável periférica sem outra condição patológica, como um ligamento cruzado anterior rompido, pode ser tratada clinicamente com resultados previsivelmente bons. As rupturas meniscais que causam sintomas infreqüentes e mínimos podem ser tratadas com reabilitação e restrição de atividades.

17. Quais são as opções cirúrgicas disponíveis para um menisco rompido?
Duas opções estão disponíveis: (1) Meniscectomia total ou parcial, feita via artroscópica ou a céu aberto; e (2) sutura de uma ruptura periférica, feita artroscopicamente ou não.

JOELHO LESIONADO - AVALIAÇÃO

Christeen S. Kaga, M.D.

1. A avaliação de um joelho lesionado começa com uma história detalhada. Quais são os aspectos importantes desta história?
• Mecanismo de lesão: são importantes a posição do joelho no momento da lesão, o estado de sustentação do peso, a força aplicada (direta e externa ou indireta e gerada pelo momento do paciente), e a posição da extremidade após a lesão.
• Estalo ouvido ou sentido: associado com lesão do LCA (Ligamento Cruzado Anterior), lesão meniscal ou subluxação patelar.
• Edema: inchaço ou derrame intra-articular dentro das primeiras 2 horas após o trauma sugere hemartrose, enquanto que o inchaço que ocorre após uma noite é um indicativo de sinovite traumática aguda.
• Dor: localização, gravidade, tipo.
• Instabilidade: houve uma sensação do joelho deslizando da articulação, falseando ou deformando-se com carga imposta?
• História pregressa: lesão prévia ou problemas antes da lesão atual.
• Outros: o paciente é ainda capaz de caminhar ou praticar o esporte?

2. Quais são as causas de hemartrose aguda?
• Ruptura do LCA ou LCP (Ligamento Cruzado Posterior)
• Ruptura meniscal periférica
• Fratura intra-articular
• Ruptura na porção profunda da cápsula articular

3. Quais são os princípios gerais do exame do joelho?
O exame físico deve ser completo, preciso, sistemático, e feito tão logo após a lesão quanto possível. Ambas extremidades inferiores devem estar completamente despidas para permitir uma comparação. sempre examinar primeiro o joelho não-machucado para se obter uma base de comparação e para dissipar o medo do paciente. Observe o paciente em pé, caminhando, sentado e deitado.

4. Classifique e descreva as rupturas das estruturas ligamentares.
Grau I: torção leve – uma ruptura de um número mínimo de fibras do ligamento, com dolorimento localizado, mas sem instabilidade.
Grau II: torção moderada – ruptura de mais fibras ligamentares com mais perda de função e mais reação articular com instabilidade leve à moderada.
Grau III: torção grave – uma ruptura completa do ligamento, com marcada instabilidade resultante.

5. A gravidade de uma lesão tipo III ainda é subdividida pelo grau de instabilidade durante o teste em estresse. Descreva as categorias.
• Instabilidade 1+: separação das superfícies articulares em 5 mm ou menos
• Instabilidade 2+: 5 a 10 mm de separação
• Instabilidade 3+: 10 mm ou mais de separação

6. Qual é a tríade terrível de O´Donoghue?
• Ruptura do menisco medial
• Ruptura do LCA
• Ruptura do LCM (Ligamento Colateral Medial)

7. Quais pontos incluem o exame geral do paciente?
• Peso
• Altura
• Constituição física
• Tônus muscular
• Alinhamento geral de ambos os joelhos (varo ou valgo)
• Quantidade de incapacidade estimada pela observação do paciente andando e fazendo transferências de peso
• Alinhamento das articulações adjacentes, como a tíbia, o pé e o quadril (p.ex., presença de torção tibial interna ou externa, pés planos, obliqüidade pélvica)

8. Que testes funcionais devem ser executados?
Os testes básicos incluem o agachamento, a marcha agachada, a corrida estacionária e a corrida rápida. A instabilidade funcional é verificada por meio de um teste no qual o paciente primeiro mantém a perna não-afetada em abdução (produzindo uma força em valgo no joelho) e então salta sobre a perna afetada nas direções horária e anti-horária. Quando o paciente cruza a perna não-afetada em frente a afetada, a mesma manobra produz um estresse em varo no joelho.

9. O que deve ser registrado da extremidade inferior?
• Medidas circunferenciais da coxa, da área do VMO (vasto medial oblíquo), da área Mediopatelar e meio da panturrilha.
• (AAM) amplitude ativa de movimentos e APM (amplitude passiva de movimentos) de ambos os joelhos
• Alongamento dos isquiotibiais, quadríceps e tendão de Aquiles
• Quadril e tornozelo de ambos os lados
• Observar dor causada por movimentos forçados de extensão, flexão, varo e valgo
• Estado neurovascular da extremidade inferior

10. Que detalhes devem ser notados no edema?
• Se é intra ou extra-articular
• Localização do edema extra-articular
• Grau de edema – leve, moderado, grave
• As lesões graves frequentemente se apresentam com pouco edema intra-articular, porque o sangue escapa da articulação para dentro das partes moles

11. Quais são os pontos importantes na avaliação do mecanismo extensor?
• Inspecionar o músculo quadríceps femoral buscando atrofia, dolorimento e tônus. Observar displasia do VMO (Vasto Medial Oblíquo)
• Palpar os tendões do quadríceps e patelar buscando integridade ou dor
• Identificar a posição da patela (linha média, subluxada ou luxada)
• Notar a altura da patela. A patela alta está associada com subluxação e a patela baixa com condromalácia (patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, que produz desconforto e dor ao redor ou atrás da patela)
• Notar a mobilidade patelar e a presença ou ausência do teste da apreensão
• Notar irregularidades retropatelares, que podem ou não estar associadas com dor
• A LAM (linha articular medial) e as LAL (linhas articulares laterais), o tendão patelar, o coxim gorduroso anterior e o tubérculo tibial são examinados, avaliando dolorimento e tamanho

12. Como se faz ou demonstra o sinal da apreensão? Qual é o seu significado?
A perna do paciente é sustentada em 30º de flexão pela perna do examinador, garantindo a quantidade apropriada de flexão, relaxamento muscular e tranqüilidade do paciente. Uma força firme lateralmente direcionada é aplicada à borda medial da patela, subluxando-a lateralmente, enquanto se aplica uma pequena quantidade de flexão passiva ao joelho. O teste é positivo se o paciente experimentar apreensão aguda, como se a patela estivesse sendo luxada. Um teste positivo está associado com subluxação ou luxação aguda e subaguda da patela. Subluxação (É o deslocamento lateral, temporário e parcial da patela, que sai da sua posição normal. A patela deve ficar posicionada entre duas saliências ósseas, chamadas côndilos femorais, na extremidade inferior do osso da coxa (fêmur), mas durante a subluxação ela se movimenta para a lateral)

13. Como se mede o ângulo Q? Qual é o seu significado?
O ângulo do quadríceps é formado por duas linhas, uma que se projeta da espinha ilíaca anterior e superior até o meio da patela, e a segunda do meio da patela até o tubérculo tibial. O ângulo é medido enquanto o quadríceps está contraído. O ângulo Q médio é de 10º em homens; em mulheres, 15º. O ângulo Q não é diagnóstico de qualquer distúrbio patelofemoral em particular; entretanto, um ângulo aumentado deve ser visto como uma indicação de uma força potencial que pode agir para subluxar ou deslocar a patela.

14. Pó que a palpação é importante?
Todas as estruturas anatômicas são palpadas buscando-se dor e edema; especialmente quando feita precocemente, a palpação ajuda a localizar o local da lesão. Alguns exemplos de área anatômica e lesão associada:
Linha articular medial – ruptura de menisco medial
Linha articular lateral – ruptura de menisco lateral
Côndilo femoral medial, pata-de-ganso, LAM, ligamento oblíquo posterior (LOP;terço posterior do ligamento capsular medial) – instabilidade rotacional Antero-medial (IRAM)
Trato iliotibial, ligamento colateral lateral – instabilidade rotacional ântero-lateral
Retináculo medial – luxação patelar
Tíbia medial – fratura do platô tibial medial
Tendão do quadríceps – ruptura do quadríceps
Tendão patelar – ruptura do tendão patelar

15. Classificar a instabilidade articular do joelho resultante da lesão ligamentar.
I. Instabilidade em um plano (simples ou reto)
..A. Medial
..B. Lateral
..C. Posterior
..D. Anterior
II. Instabilidade rotacional
..A. Ântero-medial (IRAM)
..B. Ântero-lateral (IRAL)
..... 1. Em flexão
..... 2. Aproximando-se da extensão
..C. Póstero-lateral (IRPL)
..D. Póstero-medial (IRPM)
III. Instabilidade combinada
..A. Ântero-lateral/póstero-lateral
..B. Ântero-lateral/antero-medial
..C. Ântero-medial/póstero-medial
Esta classificação tenta descrever a instabilidade pela direção do deslocamento tibial e, quando possível, por déficits estruturais; assim, é anatômica. A instabilidade medial em um plano significa que a tíbia se move anormalmente para longe do fêmur no lado medial, enquanto que a instabilidade rotatória ântero-medial significa que a tíbia se rota anterior e externamente, e move-se para longe do fêmur no lado medial. A classificação torna-se mais complexa quando se tenda incluir os déficits anatômicos ou funcionais. A instabilidade de um plano e as rotatórias são geralmente compreensíveis, embora alguns dos déficits estruturais implicados sejam ainda discutíveis. As instabilidades combinadas, entretanto, raramente são consensuais ou claramente definidas, e cada ortopedista tem que satisfazer crenças pessoais sobre estruturas especificamente lesadas e seu grau relativo de envolvimento na instabilidade.

INSTABILIDADE EM UM PLANO

16. Como se faz um teste de abdução ou valgo em 30º ou 0º? Qual é o seu significado?
Com o paciente deitado, o joelho a ser examinado é colocado ao lado da mesa e fletido em 30º. Uma mão é colocada no lado lateral do joelho e a outra sustenta o tornozelo. Um estresse em abdução ou valgo é aplicado gentilmente no joelho, enquanto que a mão no tornozelo rota externamente de leve a perna. Observar a instabilidade com o joelho fletido em 30º. Trazer o joelho para extensão completa e repetir o estresse em valgo em um movimento gentil de balanço.
A instabilidade em 30º de flexão indica lesão limitada aos ligamentos do compartimento medial (ligamento colateral tibial, ligamento colateral medial, cápsula medial, ou qualquer combinação destes).
A instabilidade em 0º de valgo indica lesão às estruturas posteriores do joelho (cápsula posterior e/ou ligamento cruzado posterior) e estruturas mediais. Ambos são exemplos de instabilidade em um plano.

17. Como se faz um teste de adução ou varo em 30º e 0º? Qual é o seu significado?
O teste em adução ou varo é feito de forma similar ao teste em estresse em valgo, após o exame do joelho normal. Aplica-se um esforço em adução ou varo após mudar a mão para o lado medial do joelho e aplica-se uma força em adução ou varo. O exame deve ser feito em extensão completa e com 30º de flexão. Além disso, com o quadril abduzido e externamente rodado e com o joelho fletido, o calcanhar da perna lesada é colocado sobre o joelho oposto (“de quatro”), e a parte lateral do joelho é palpada buscando-se uma banda estreita e tensa, consistindo do ligamento colateral fibular (LCF). Quando o LCF está rompido, não está tão proeminente quando no joelho não-lesado.
A instabilidade em varo de 30º sugere lesão aos ligamentos do compartimento lateral (ligamento colateral lateral (fibular)), trato iliotibial e cápsula lateral. Com qualquer lesão ao lado lateral da articulação ou qualquer lesão que produza varo, a integridade do nervo fibular deve ser examinada de perto.
A instabilidade lateral em um plano com o joelho em extensão fica aparente em adução ou teste em esforço de varo, quando o joelho abre-se no lado lateral. Isso indica a ruptura do ligamento capsular lateral, do ligamento colateral lateral, do tendão do bíceps, da banda iliotibial, do complexo arqueado poplíteo, do ligamento popliteofibular, do ligamento cruzado anterior e, frequentemente, do ligamento cruzado posterior.
A instabilidade em um plano com o joelho em extensão, seja ela medial ou lateral, é uma instabilidade de maior grau, aproximando-se à gravidade de uma luxação.

18. Que testes avaliam a integridade do LCA? Como são executados?
Os testes para a instabilidade anterior incluem o teste de Lachman e o teste da gaveta anterior, que são feitos em 90º de rotação neutra. Para o teste de Lachman, posicionar o paciente deitado na mesa com a extremidade envolvida no lado do examinador. Posicionar a extremidade envolvida em leve rotação externa, com o joelho entre 20 a 30º de flexão; estabilizar o fêmur com uma mão; e aplicar pressão firme à parte posterior da tíbia proximal, levantando-a para frente, tentando executar uma translação anterior. A translação anterior da tíbia com um ponto final flexível ou maleável indica um teste positivo.
O teste da gaveta anterior em 90º é feita nas rotações neutra, interna e externa. Com o paciente deitado na mesa de exames, fletir o quadril em 45º e o joelho em 90º, colocando o pé na mesa. Sentar sobre o dorso do pé para estabilizá-lo e colocar as duas mãos atrás do joelho para sentir o relaxamento dos isquiotibiais. Então ,gentil e repetidamente puxar e empurrar a parte proximal da perna para frente e para trás, observando o movimento da tíbia sobre o fêmur. Executar o teste nas três posições de rotação, inicialmente com a tíbia em rotação neutra. Um teste positivo demonstra insuficiência do LCA. A seguir, executa o teste com o pé rodado externamente em 30º para rodar anteriormente a tíbia. Um teste de gaveta anterior indica instabilidade rotacional ântero-medial (IRAM). Rodar internamente o pé em 30º e repetir o teste. Esta posição pode esticar o LCP suficientemente para obliterar um teste anterior que seria positivo.
A instabilidade anterior em um plano está presente quando a tíbia se move para frente sobre o fêmur durante o teste da gaveta anterior em rotação neutra. Esta instabilidade indica que as estruturas rompidas incluem o LCA, o ligamento capsular lateral (parcial ou completa), e o ligamento capsular medial (parcial ou completa). Neste tipo de instabilidade o teste se torna negativo se a tíbia rodar internamente, porque nesta posição o LCP torna-se esticado.

19. Como é testado o LCP?
Um teste de gaveta posterior é executado de forma similar ao da gaveta anterior, exceto que uma força posterior é aplicada na tíbia proximal, de novo em posição neutra, bem como em rotações interna e externa. O movimento posterior da tíbia sobre o fêmur indica instabilidade posterior quando comparada com o joelho normal. É algumas vezes difícil de se interpretar se a tíbia está se movimentando anormalmente muito longe para frente ou para trás. Para evitar o erro de interpretação, deve-se ter atenção cuidadosa na posição neutra ou no ponto de redução sem estresse. Para avaliar ainda mais a estabilidade, trazer os quadris do paciente a 900º na posição supina, e fletir os joelhos em 90º enquanto são sustentados os calcanhares de cada extremidade. Quando estiver presente a instabilidade posterior, a tíbia, vista tangencialmente por meio dos joelhos fletidos, visivelmente verga-se posteriormente pela gravidade, produzindo o “sinal da gravidade”, ou “sinal da queda posterior”.
A instabilidade posterior em um plano é aparente quando a tíbia se move posteriormente sobre o fêmur durante o teste da gaveta posterior. Tal instabilidade indica ruptura do LCP, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), e do complexo ligamentar oblíquo posterior (parcial ou completa).
O ligamento cruzado posterior também pode ser avaliado pelo teste ativo do quadríceps. Com o paciente deitado, sustente o membro relaxado com o joelho flexionado em 90º na posição do teste de gaveta. É importante sustentar adequadamente a coxa, de tal forma que os músculos do paciente estejam completamente relaxados. Faça com que o paciente execute uma leve contração do quadríceps para virar a tíbia sem estender o joelho. Neste ângulo de 90º, o ligamento patelar no joelho normal está orientado levemente posterior, e a contração do quadríceps não resulta em um desvio anterior. Se o cruzado posterior estiver rompido, a tíbia roda em subluxação posterior e o ligamento patelar é então direcionado anteriormente. A contração do músculo quadríceps em um joelho com uma deficiência ligamentar posterior ou cruzado resulta em uma virada anterior da tíbia de ≥ 2 mm.
A partir de tais achados anatômicos anormais, pode-se ver que os graus graves de instabilidade – ou seja, varo grave, valgo anterior, ou instabilidade posterior – estão acompanhados por deficiências ligamentares centrais ou periféricas adicionais. A maioria, por isso, é também acompanhada por instabilidades rotatórias.

INSTABILIDADES ROTACIONAIS

20. As instabilidades rotatórias resultam quando o LCP permanece intacto para servir de eixo, no qual os platôs tibiais rodam-se sob o fêmur. A instabilidade rotatória ântero-medial (IRAM) fica aparente quando o teste em estresse produz rotação anterior e externa do platô medial da tíbia, abrindo a articulação no lado medial. Que testes são positivos na IRAM? Que estruturas estão possivelmente rompidas?
Os testes positivos incluem o teste da gaveta anterior em 90º com a perna externamente rodada e o teste de abdução em 30º. Os testes positivos implicam ruptura do ligamento capsular medial, do ligamento colateral tibial, do ligamento oblíquo posterior e do ligamento cruzado anterior.

21. Na instabilidade rotatória ântero-lateral, o platô tibial lateral subluxa-se para frente sobre o fêmur, com o joelho aproximando a extensão. Isso implica em ruptura do LCA e do complexo capsular lateral. Que testes são positivos para a IRAL? Como são eles executados?
Jerk test (Hughston e Losee): Executar o teste com o paciente em posição supina e o examinador sustentando a extremidade inferior, fletindo o joelho em 90º, e rodando internamente a tíbia. Quando o joelho direito é examinado, segurar o pé com a mão direita e rodar internamente a tíbia, enquanto exerce um estresse em valgo com a mão esquerda sobre a extremidade proximal da tíbia e da fíbula. Então, estender gradualmente o joelho, mantendo a rotação interna e o esforço em valgo. Quando o teste é positivo, a subluxação da articulação femorotibial lateral torna-se máxima em aproximadamente 30º de flexão; assim, se o joelho se estender ainda mais, ocorre a redução espontânea. Esta toma a forma de um puxão súbito.
Teste do pivot shift lateral (Macintosh): Levantar o pé com o joelho estendido, rodar internamente a perna, e aplicar um estresse em valgo no lado lateral da perna na região do colo fibular com a mão oposta. Fletir lentamente o joelho, enquanto são mantidos o valgo e a rotação interna. Se o teste for positivo, uma subluxação ocorre em 30 a 40º de flexão, quando a banda iliotibial passar posteriormente ao centro de rotação do joelho e fornece a força que reduz o platô tibial lateral sobre o côndilo femoral lateral.
Teste da gaveta rotatória em flexão (Noyes): Com o paciente deitado e o joelho em 0º (não-hiperestendido), levantar a perna, permitindo que o fêmur caia para trás e se rode externamente. Isto resulta em subluxação tibial ântero-lateral, como na posição inicial do teste. Enquanto o joelho é fletido, a tíbia move-se para trás e o fêmur rota-se internamente, causando uma redução articular quando o teste for positivo.
Teste da gaveta ântero-lateral: Com o paciente deitado, o joelho fletido em 90º, e o pé descansando na mesa, aplicar um esforço anterior e de rotação interna à tíbia proximal. O teste é positivo se o platô tibial lateral se subluxar anterior e internamente.

22. A instabilidade rotatória póstero-lateral (IRPL) fica aparente quando o teste de esforço produz rotação posterior do lato tibial lateral em relação ao fêmur, com abertura lateral da articulação. Isso implica em ruptura do tendão poplíteo, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), do ligamento capsular lateral e algumas vezes estiramento ou perda da integridade do LCP. Que testes são úteis no diagnóstico da IRPL? Como são feitos?
Teste em recurvato com rotação externa: Fazer este teste com o paciente deitado e comparar com o joelho normal. Levantar a extremidade afetada pelo dedão e avaliar qualquer rotação externa da tíbia, deslocamento posterior da tíbia, ou recurvato. Verifica a presença de lesão do nervo fibular.
Teste do pivot shift invertido (Jacob): O platô tibial lateral muda de uma posição de subluxação posterior a uma posição de redução, quando o joelho é estendido sob esforço em valgo com o pé mantido em rotação externa. O platô subluxa-se novamente com o joelho sendo fletido da maneira oposta. Posicionar o paciente supino na mesa de exames. Para testar o joelho direito, ficar em frente do paciente e levantar o pé e o tornozelo com a mão direita, repousando-a no lado direito de sua pelve. Sustentar o lado lateral da panturrilha com a palma da mão esquerda sobre a fíbula proximal. Fletir o joelho a 70 a 80º. Nesta posição, rodar externamente o pé e a perna, causando uma subluxação posterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Esta posição é vista como uma caída posterior da tíbia proximal. Agora, permitir que o joelho fique reto, usando não mais que o peso da perna. Inclinar-se levemente contra o pé e transmitir uma carga axial por meio da perna. Aplicar um esforço em valgo no joelho, usando sua crista ilíaca como um fulcro. Ao se aproximar de 20º antes da extensão total, sentir e observar o platô tibial lateral movendo-se anteriormente tipo um puxão, de uma posição de subluxação posterior e rotação externa para uma posição de redução e rotação neutra.
Teste da gaveta póstero-lateral: O teste da gaveta póstero-lateral é feito com o paciente deitado e o quadril fletido em 45º, o joelho fletido em 80º, e a tíbia em 15º de rotação externa. Com o pé flexionado, fazer o teste da gaveta posterior.
Teste da rotação tibial externa: quando um joelho lesionado é testado para a instabilidade póstero-lateral, a rotação externa da tíbia sobre o fêmur é medida tanto em 30º quando em 90º de flexão do joelho. O teste pode ser feito com o paciente deitado supino ou de barriga para baixo. A borda medial do pé em sua posição neutra é usada como um ponto de referência para a rotação externa. No ângulo de flexão escolhido do joelho, rodar externamente o pé. Medir o grau de rotação externa do pé em relação ao eixo do fêmur e comparar com a perna oposta. Medir a rotação externa pelo ângulo pé-coxa. Adicionalmente, palpar os platôs tibiais para determinar se a rotação externa é causada pelo platô tibial medial e lateral, movendo-se anteriormente (IRAM). Uma diferença de 10º entre os joelhos é patológica.

23. Como é diagnosticada a instabilidade rotatória póstero-medial (IRPM)?
A IRPM está presente quando, no teste de esforço, o platô tibial medial roda posteriormente em referência ao fêmur, com abertura medial da articulação. Isto implica em ruptura do ligamento colateral medial, ligamento capsular medial, ligamento oblíquo posterior, cruzado posterior e porção medial da cápsula posterior, além de estiramento ou lesão maio das inserções do semimembranoso. O ligamento cruzado anterior também pode estar lesionado.

INSTABILIDADES COMBINADAS

24. Qual é a instabilidade combinada mais comum?
É a instabilidade combinada ântero-lateral-ântero-medial.

25. Por que as instabilidades rotatórias combinadas são clinicamente tão importantes?
A falha em reconhecer uma instabilidade combinada pode resultar em cirurgia inadequada ou que agrave uma instabilidade despercebida. A correção de apenas um aspecto de uma instabilidade combinada não tem a chance de restaurar a função normal.

26. Que radiografias devem ser rotineiramente obtidas para se avaliar uma lesão aguda?
Ântero-posterior (AP), lateral, e incidências axiais da patela e em túnel.

27. Quais as informações importantes dadas pelas incidências já citadas?
A incidência axial avalia a instabilidade patelofemoral, frequentemente associada com luxações e rupturas ligamentares mediais agudas. Em crianças, a avulsões da porção osteocartilaginosa das eminências inercondilares são muito mais comuns do que as rupturas dos ligamentos cruzados. Em adultos, pedações de ossos são ocasionalmente avulsionados do côndilo femoral ou da ponta da fíbula, onde se insere o ligamento colateral. Ocasionalmente, pode ser visto um fragmento de trás da tíbia em uma ruptura do LCP. Pequenos fragmentos junto da linha articular tibial medial ou lateral sugerem avulsão do ligamento capsular naquela localização (sinal capsular lateral). São necessárias radiografias de estresse em todas as rupturas ligamentares aparentes do joelho, naqueles pacientes cujas placas epifisárias femoral distal e tibial proximal ainda estejam abertas, para afastar uma separação epifisária.

28. Como são tratados os entorses de primeiro grau?
O tratamento é sintomático, com repouso relativo, gelo, compressão e reabilitação. O retorno à função e às atividades normais deve ser rápido.

29. Como são tratados os entorses de segundo grau?
Os entorses de segundo grau requ7erem proteção. Embora a porção remanescente não-rompida do ligamento possa estabilizar o joelho em testes de estresse de rotina, a força do ligamento foi significativamente prejudicada. Tais pacientes são melhor tratados com um gessado ou um imobilizador de movimentos controlados e protegidos por 4 a 6 semanas. A recuperação geralmente pode ser esperada, sem frouxidão residual, uma vez que o programa de reabilitação tenha sido completado.

30. Como são tratados os entorses de terceiro grau?
Os entorses de terceiro grau frequentemente requerem tratamento cirúrgico, dependendo da gravidade e do tipo de instabilidade. O tratamento apropriado a cada paciente deve ser selecionado, dependendo de outros fatores como idade, saúde geral, lesões associadas, demandas pessoais e desejos do paciente.

31. Qual é a diferença entre o reparo ligamentar e a reconstrução ligamentar?
O reparo dos ligamentos do joelho refere-se ao tratamento cirúrgico das lesões agudas, enquanto que a reconstrução geralmente refere-se ao tratamento cirúrgico da frouxidão ligamentar vários meses após a lesão.

Psiquiatria: Síndrome do Pânico - Diagnóstico e Tratamento

José Alberto del Porto

Introdução

As crises de pânico são bastante frequentes entre as pessoas que procuram serviços médicos gerais, de atenção primária, e também especialistas diversos, como cardiologistas e neurologistas, além dos otorrinolaringologistas (estes devido às vertigens que muitas vezes acompanham as crises).
Em uma amostra randomizada de 2.000 pacientes atendidos em um serviço de clínica geral no Reino Unido, alguns autores (Birchall et al., 2000) encontraram a prevalência de crises de pânico para o tempo de vida (lifetime prevalence) de 8,6%. Estudando uma amostra, também aleatória, de 1.007 pacientes em um serviço de cuidados primários (primary care) em Nova York, (Olfson et al., 2000) encontraram a prevalência pontual de 8,3% para o transtorno de pânico e de 14,8% para o transtorno generalizado de ansiedade. (Potokar & Nutt 2000) chamam a atenção para a distinção, em serviços médicos gerais, entre crises de pânico e ataques cardíacos em paciente com dor torácica.
Sabe-se há muito que as crises de pânico estão entre os diagnósticos mais frequentes que levam os pacientes a procurar serviços de emergência; por isso, seu conhecimento e seu manejo não devem se restringir só aos psiquiatras, mas também interessar aos médicos em geral.

Diagnóstico

As crise de pânico são caracterizadas como ataques agudos de ansiedade intensa, acompanhados por sintomas somáticos proeminentes (Tabela 3.1): palpitações ou aceleração da frequência cardíaca, sudorese, tremores, sensação de asfixia, dor torácica, náusea, tonturas, parestesias, calafrios ou ondas de calor, etc. Entre os sintomas psíquicos, encontram-se medo intenso (de morrer, de perder controle, de enlouquecer) e sensações de irrealidade ou estranheza referidas ao ambiente (desrealização) ou a si mesmo (despersonalização). Para o diagnóstico de crise de pânico, devem estar presentes quatro ou mais desses sintomas (de acordo com os critérios da American Psychiatric Association). Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua intensidade máxima dentro de 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a 1 ou 2 horas.
Quando as crises de pânico ocorrem de forma espontânea e recorrente, levando a intensa preocupação com sua repetição e supostas consequências (medo de morrer, de sofrer um ataque cardíaco ou AVC, etc.), fala-se em transtorno do pânico (TP).

Tabela 3.1 - Critérios Diagnósticos para Crises de Pânico

Numa crise bem delimitada de intenso medo ou desconforto, 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcançam o máximo de sua intensidade em 10 minutos.

1-Palpitações ou aceleração da frequência cardíaca;
2-sudorese;
3-tremores ou abalos;
4-sensação de falta de ar ou sufocação;
5-sensação de asfixia;
6-dor ou desconforto torácico;
7-náusea ou desconforto abdominal;
8-sensações de tonturas, instabilidade, vertigem ou desmaio;
9-desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estrenheza referida a si mesmo);
10-medo de perder o controle ou enlouquecer;
11-medo de morrer;
12-parestesias (anestesia ou sensação de formigamento);
13-calafrios ou ondas de calor.

Critérios baseados no DSM-IV, APA, 1994.

Durante as crises de pânico podem ocorrer taquicardia transitória e elevação moderada da pressão arterial sistólica. Embora alguns estudos tenham sugerido ser mais comum a presença de prolapso da válvula mitral e doenças da tireóide entre os paciente com TP, outros estudos não confirmaram diferenças na prevalência.
Não há achados laboratoriais patognomônicos do TP. Alguns pacientes mostram sinais de alcalose respiratória compensada (diminuição dos níveis de CO2 e de bicarbonato com pH quase normal).
Além de ocorrerem como condição primária, no TP, as crises de pânico podem aparecer em um número muito grande de condições psiquiátricas, como em transtornos fóbicos, quadros depressivos, intoxicações por drogas e síndromes de abstinência. Nos transtornos fóbicos primários, as crises de pânico limitam-se a situações específicas, sendo precipitadas, por exemplo, pela exposição a determinados animais (fobia específica), por estar em lugares fechados (clautrofobia) ou em situações temidas, como falar em público (fobia social). Esses ataques são evocados por situações específicas e devem ser diferenciados dos ataques espontâneos, não desencadeados por ativadores situacionais; neste caso, fala-se em TP.
Os cirtérios diagnósticos do TP adotados pela American Psychiatric Association (DSM IV) estão numerados na Tabela 3.2. O TP frequentemente leva a comportamentos fóbicos secundários: medo de sair à rua desacompanhado, de usar transportes coletivos, de atravessar pontes, de estar no meio de uma multidão ou retido no tráfego, etc. Todas essas situações têm como denominador comum o medo de passar mal e não ter como se evadir ou ser prontamente atendido (agorafobia).

Tabela 3.2 - Critérios Diagnósticos para o Transtorno do Pânico

A. São necessários os critérios 1 e 2:
1. Ataques de pânico recorrentes e espontâneos (inesperados).
2. Pelo menos um ataque foi seguido, durante um mês (ou mais), das seguintes características:
- preocupação persistente com ataques adicionais;
- preocupação com as implicações do ataque ou com suas consequências (perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer, etc.);
- alteração significativa do comportamento, relacionada às crises de pânico.
B. Deve-se especificar se há ou não agorafobia associada.
C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p.ex., abuso de droga ou medicamento) ou a uma condição médica geral (p.ex., hipertireoidismo).
D. Os ataques de pânico não são mais bem explicados por outro transtorno mental, como fobia social (p.ex., ocorrendo em situações de exposição a eventos sociais, como falar em público), fobia específica (p.ex., diante de um animal específico), transtorno obsessivo-compulsivo (p.ex., quando exposto à sujeira), transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade de separação (p.ex., em resposta a estar afastado do lar, em crianças).

Critérios baseados no DM-IV, APA, 1994.

Epidemiologia

Vários estudos epidemiológicos, realizados nos Estados Unidos e na Europa, convergem em apontar uma prevalência do TP, para o tempo de vida, entre 1,5 e 3,5% da população. Cumpre assinalar que 43% dos pacientes com TP são atendidos pela primeira vez em pronto-socorro, e 15% deles chegam às salas de emergência em ambulâncias.
O TP é de duas a três vezes mais frequente no sexo feminino, em particular associado à agorafobia. Não têm sido identificados determinantes étnicos ou diferença socioeconômicas signficativas.
Os parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com TP têm um risco de quatro a sete vezes maior de desenvolver TP em relação à população geral.
O TP geralmente se manifesta no fim da adolescência ou no adulto jovem. Alguns estudos sugerem haver um segundo pico de incidência, mais tardio, entre 35 e 40 anos de idade. O início na infância tem sido cada vez mais relatado em estudos específicos sobre o tema.
O curso, ao longo da vida, em geral é crônico e flutuante. Eventos como a morte de pessoas significativas, separações ou perdas podem se associar com a reagudização das crises.
O tratamento específico pode mudar o curso da doença e sanar a maioria das limitações que a condição impõe aos indivíduos não -tratados. Depreende-se daí a importância do diagnóstico correto e da instituição, o mais precocemente possível, do tratamento adequado. Infelizmente, no entanto, os pacientes chegam a consultar dez ou mais médicos e a passar mais de uma década em peregrinação por diversas clínicas antes de serem corretamente diagnosticados (Ballenger, 1997).

Etiologia

As teorias biológicas que visam explicar o TP baseiam-se na evidência de que alguns agentes farmacológicos específicos são capazes de bloquear as crises de pânico, e que certos compostos (lactato de sódio, dióxido de carbono, ioimbina, flumazenil, metaclorofenilpiperazina, etc.), inversamente, desencadeiam crises de pânico em pessoas predispostas. Esses achados dão suporte à idéia de que o pânico não é uma reação inespecífica a agentes estressantes; pelo contrário, ele possui uma base biológica determinada.
As principais teorias existentes não são mutuamente exclusivas, e envolvem:
- hiperatividade adrenérgica, envolvendo o locus ceruleus;
- disfunção serotoninérgica, baseada na evidência de que estimulantes serononinérgicos, com a metaclorofenilpiperazina, poderiam induzir a crises de pânico;
- hipersensibilidade dos receptores de CO2 no tronco cerebral;
- função anormal dos receptores gaba-benzodiazepínicos;
- perturbação de mecanismos biológicos evolutivamente determinados.

Em todas essas teorias, os fatores genéticos seriam importantes na transmissão da vulnerabilidade biológica envolvida. Outros autores desenvolveram teorias baseadas nos princípios do condicionamento e de distorções cognitivas.

Complicações e Comorbidade

As complicações mais frequentes do TP são a esquiva fóbica de situações como sair sozinho, utilizar transporte coletivo, etc., chegando à agorafobia propriamente dita em 30 a 40% dos casos. Estados depressivos associam-se ao TP em 40 a 80% dos pacientes, algumas vezes precedendo as crises de pânico. Estados de desmoralização (sentimentos de autodesvalorização e desamparo) usualmente derivam das limitações que as crises de pânico impõem aos pacientes. O abuso e a dependência de álcool e drogas também são bastante prevalentes entre os paciente com TP, algumas vezes, sendo utilizados como uma espécie de automedicação. O uso inadequado de benzodiazepínicos e sedativo-hipnóticos é outra complicação frequente.

Diagnóstico Diferencial

Os múltiplos sintomas físicos relatados por pacientes com TP são a principal dificuldade para o diagnóstico frente a outras condições mórbidas. As doenças enumeradas na Tabela 3.3 devem sr considerads no diagnósticvo diferencial do TP.

Tabela 3.3 - Diagnóstico Diferencial do Transtorno do Pânico

- Doenças cardíacas: taquicardia supraventricualr, arritmias, angina pectoris, infarto do miocárcio, etc.
- Disfunções tireoidianas: hipertireoidismo
- Disfunções das paratireóides: hiperparatireoidismo
- Disfunção adrenal: feocromocitoma, doença de Cushing
- Disfunção vestibular: Epilepsia (particularmente do lobo temporal)
- Uso de psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas)
- Abstinência de drogas (barbitúricos, álcool)
- Doenças pulmonares (embolia pulmonar, asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica)
- Hipoglicemia (?)

Baseado em Ballender, 1997.

A presença de sintomas atípicos (perda da consciência, alteração da marcha, liberação dos esfíncteres, fala pastosa, cefaléia, etc.) deve levar à suspeita de outras etiologias orgânicas, mesmo quando o paciente preencher os demais critérios para a crise de pânico. Igualmente, o aparecimento do TP após os 45 anos de idade deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais acuradamente outros fatores subjacentes.
As afecções cardíacas estão entre os diagnósticos diferencias mais importantes das crises de pânico; numerosas doenças cardíacas podem mimetizar os sintomas de pânico, entre elas diversos tipos de arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), além de angina pectoris e infarto do miocárdio. Frequentemente, o diagnóstico requer um eletrocardiograma na situação de emergência; eventualmente, a monitoração eletrocardiográfica nas primeiras 24 horas pode ser necessária. Embora estudos iniciais sugerissem maior prevalência de prolapso da válvula mitral em pacientes com pânico, pesquisas mais recentes não têm confirmado esse dado. De qualquer forma, a identificação de prolapso de válvula mitral, na maioria das vezes, não parece ter importância clínica ou prognóstica para o TP.
As disfunções da tireóide, em particular o hipertireoidismo, podem provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese; por essa razão, costumamos solicitar dosagens de T3, T4 livre e TSH para todos os pacientes que se apresentam com crises de pânico, numa primeira avaliação.
O hiperparatireoidismo, embora menos frequente, pode se manifestar como crises de pânico; daí a necessidade da avaliação dos níveis séricos de cálcio.
Os feocromocitomas (tumores das células cromafins do eixo simpato-adreno-medular) podem provocar episódios paroxísticos de hipertensão arterial, cefaléia severa, palpitações, sudorese, alterações vasomotoras, parestesias, ansiedade e dispnéia; cerca de metade dos caso apresenta hipertensão arterial contínua. Embora de ocorrência rara, os feocromocitomas devem ser lembrados no diagnóstico diferencial, principalmente quando as crises se associarem à cefaléia e hipertensão.
O diagnóstico do feocromocitoma é feito por meio da determinação das catecolaminas plasmáticas e urinárias e de seus metabólitos. Utilizam-se as dosagens urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), das catecolaminas livres (norepinefrina e epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina. A determinação das metanefrinas em urina de 24 horas é um dos métodos mais utilizados para o diagnóstico.
As disfunções vestibulares devem ser consideradas no diagnóstico diferencial quando prevalecerem as queixas de tonturas e vertigens; sabe-se, no entanto, que as duas condições podem se associar, e muitos pacientes com pânico apresentam maior sensibilidade do sistema vestibular. Nesse caso, o uso associado de clonazepam às drogas correntemente usadas para o pânico pode dar bons resultados. Recomenda-se uma avaliação concomitante pelo otoneurologista.
Ocasionalmente crises epilépticas, particularmente associadas ao lobo temporal, podem mimetizar sintomas do TP. Sintomas como alucinações olfativas e alterações da consciência podem requerer eletroencefalograma e avaliação neurológica mais detalhada.
Contrariamente às crenças populares, é pouco provável que crises hipoglicêmicas estejam subjacentes à patogênese dos ataques de pânico. Certas condições, como dosagem excessiva de insulina, excesso de atividade em pacientes diabéticos, disfunções hepáticas (por exemplo, cirrose) e câncer de pâncreas, podem provocar episódios de hipoglicemia, que se sobrepõem parcialmente aos ataques de pânico. Nestes casos, no entanto, além dos sintomas de pânico costumam estar presentes sedação, visão borrada, fala pastosa e sensação de fome intensa. Em alguns casos, pode ser conveniente solicitar a curva de tolerância à glicose.
A boa anamnese deve inquerir a respeito do uso e/ou abstinência de drogas.
O exame físico é geralmente suficiente para descartar a ocorrência de crise asmática ou doença pulmonar obstrutiva.

Tratamento

O tratamento do TP apresenta 2 etapas:
1. a supressão das crises de pânico, geralmente com intervenções farmacológicas;

2. a correção dos comportamentos fóbicos associados (medo de sair sozinho, de dirigir automóveis, de estar em multidões, etc.), habitualmente por meio da terapia cognitiva-comportamental.

Tratamento farmacológico

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs).

Estudos controlados atestam a eficácia e a segurança do uso dos ISRSs no tratamento do TP. Uma metanálise de 27 estudos envolvendo 2.348 pacientes em estudos controlados e randomizados sugere que o "size effect" dos ISRSs no pânico é maior que o da imipramina e do alprazolam (Boyer, 1995).
Encontram-se disponíveis, em nosso meio, os seguintes ISRSs: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e fluvoxamina.
Os ISRSs não têm efeitos anticolinérgicos significativos e são mais seguros que os tricíclicos em relação à função cardiovascular. Considerando que sua eliminação envolve o metabolismo hepático, suas doses devem ser ajustadas para pacientes com disfunção do fígado. Seus principais efeitos colaterais são náusea, irritação gástrica, diarréia, insônia e disfunção sexual (retardo da ejaculação e anorgasmia). A retirada abrupta pode causar alguns sinais de abstinência, principalmente para os ISRSs de vida mais curta (por exemplo, a paroxetina): tonturas, dor de cabeça, incoordenação motora, irritabilidade e náusea.
Os ISRSs devem ser introduzidos em doses pequenas no tratamento do TP, pois podem inicialmente aumentar a ansiedade e a agitação. Recomendam-se as seguintes doses iniciais: fluoxetina: 10 mg/dia ou menos; sertralina: 25 mg/dia; paroxetina: 10 mg/dia; fluvoxamina: 50 mg/dia, e citalopram: 10 mg/dia. As doses devem ser aumentadas progressivamente até se alcançarem, em média, os seguintes níveis: fluoxetina: 20 mg/dia; sertralina: 50 mg/dia; paroxetina: 40 mg/dia, e fluvoxamina: de 150 a 300 mg/dia. Eventualmente, os pacientes podem precisar de doses maiores; deve-se, no entanto, esperar no mínimo 4 semanas para avaliar os efeitos dessas medicações. Alguns pacientes não alcançam a resposta completa senão entre 8 e 12 semanas.

Tricíclicos

O primeiro estudo controlado com a imiprmina no TP remonta a 1964 (Klein, 1964). Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser superior à imipramina (Modigh et al., 1992; Gentil et al., 1993), mas (Cassano et al. 1988) não encontraram diferenças entre as medicações.
Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são: efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação intestinal, visão borrada, dificuldades para iniciar a micção); sudorese; hipotensão ortostática; retardo na condução cardíaca, podendo desencadear ou agravar bloqueios da condução; ganho de peso, e sedação.
Os tricíclicos devem ser iniciados em baixas doses no TP, e aumentados lentamente, porque (à semelhança dos ISRSs) eles podem reagudizar a ansiedade e a agitação no momeço do tratamento. Alguns autores recomendam iniciar com 10 mg de imipramina ou clomipramina. Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser usada em doses que vão de 25 a 150 mg/dia. Já a imipramina é usada entre 100 e 300 mg/dia (as doses mais altas exigem monitoração mais cuidadosa quanto a ECG, etc.). Convém esperar no mínimo até 6 semanas e ter 2 semanas com a dose completa antes de se decidir pela substituição de um tricíclico por outra droga. Há poucos estudos, na literatura, sobre o uso desta substância a longo prazo. Alguns autores sugerem a manutenção do tratamento entre 6 e 18 meses, mas a taxa de recaída após a suspensão da medicação ainda é objeto de controvérsias.

Benzodiazepínicos

O risco de dependência, de prejuízo cognitivo e da memória e a sedação excessiva limitam o uso dos benzodiazepínicos no TP. Estudos controlados, no entanto, mostram a eficácia do alprazolam, do clonazepam, do lorazepam e do diazepam no TP. O alprazolam tem sido iniciado em doses de 0,25 mg, 3 vezes/dia, chegando-se até a 4 ou 6 mg/dia (nessa dose, o risco de sedação já é considerável). O clonazepam tem sido iniciado com doses de 0,25 mg, 2 vezes/dia, chegando-se a 1 ou 2 mg/dia, geralmente em duas vezes. A descontinuação dos benzodiazepínicos deve ser feita muito lentamente para evitar sintomas de abstinência e/ou recrudescência da ansiedade.

Inibidores da MonoAminoOxidase (IMAOs)

Os IMAOs têm sido reservados para casos de pânico resistentes aos tratamentos anteriormente mencionados. Embora se acredite serem mais eficazes que os tricíclicos para o TP, não há estudos controlados a respeito. Considerando as crises hipertensivas que resultam de sua associação com a tiramina (presente em queijos, vinhos e outros alimentos) e diversas substâncias vasopressoras, recomenda-se que os IMAOs tenham seu uso restrito aos especialistas. A utilizade dos IMAOs reversíveis e específicos (RIMA) ainda não está comprovada.

Outros antidepressivos

Novos antidepressivos, como a venlafaxina e o nefazodona, têm sido testados com êxito em alguns estudos controlados.

Psicoterapia

Muitos pacientes permanecem com altos níveis de ansiedade antecipatória (medo de ter novas crises de pânico) e com consideráveis limitações (esquiva fóbica de situações como sair de casa, dirigir automóvel, etc.), mesmo quando as crises se encontram bem controladas com medicações. Esses pacientes parecem necessitar não apenas de um plano psicopedagógico, mas de uma terapia comportamental e cognitiva bem sistematizada.
Até o momento, 26 estudos controlados dão suporte à utilidade da abordagem cognitivo-comportamental no TP. Outras abordagens incluem psicoterapias de cunho psicodinâmico, baseadas na pressuposição de que conflitos inconscientes estariam subjacentes à manifestação dos sintomas. Pacientes que apresentam comorbidade com transtornos de personalidade podem necessitar de psicoterapia mais prolongada, de cunho psicodinâmico.

Plano de Tratamento

Cumpre inicialmente tranquilizar o paciente a respeito de sua condição, descartando-se a ocorrência de doenças mais graves, como infarto do miocárdio ou crises hipertensivas, sempre temidas pelos pacientes e por seus familiares. A orientação psicopedagógica é essencial e pode prevenir o desenvolvimento de comportamentos fóbicos secundários.
Deve-se considerar que os pacientes com TP frequentemente sofrem de depressão associada; assim, o risco de suicídio precisa ser sempre avaliado. A associação com uso de drogas às vezes torna necessária uma curta internação para desintoxicação. Com a exclusão dessas condições, geralmente se conduz o tratamento de forma ambulatorial.
Casos mais leves eventualmente podem ser tratados exclusivamente com abordagem cognitivo-comportamental (Marks et al., 1993); muitos, no entanto, requerem tratamento farmacológico, pelo menos nos primeiros meses. Existem evidências de que a combinação do tratamento medicamentoso com a terapia cognitivo-comportamental é superior a qualquer tratamento utilizado isoladamente.