Ortopedia: Osteoporose – Diagnóstico e Tratamento

Ueliton Vianna

Introdução

Osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por reduzida massa óssea e deterioração da microarquitetura tecidual, com conseqüente fragilidade do osso e maior susceptibilidade a fraturas.
As fraturas ocorrem principalmente na região do esqueleto em que predomina osso esponjoso, como vértebras, extremidade distal do rádio, colo do fêmur, extremidade superior do úmero, e costelas, atingidas em menor escala.
A redução da massa óssea, ou seja, do osso como tecido propriamente dito, favorece essa fratura, mas há outro elemento decorrente da alteração, geralmente pouco mencionado, que é o desarranjo da microarquitetura. Essa constatação tem importância central na terapêutica, pois as drogas e medidas utilizadas conseguem diminuir a perda e até aumentar a massa, porém não há efeito sobre a deterioração microarquitetural.
Várias condições clínicas podem levar a rarefação óssea, também chamada de osteopenia, tais como: doenças endócrinas (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, hipertireoidismo), doenças articulares inflamatórias (artrite reumatóide, espondilite anquilosante), tumores (metástases, mieloma múltiplo, leucemia), drogas (corticosteróides, methotrexate, heparina), desuso (fraturas, politraumatizados, doenças crônicas). Essas são chamadas osteopenias secundárias, pois existe uma doença de base. Há outro grupo, denominado primário, onde estão situadas osteoporose pós-menopausa e senil, osteogênese imperfecta e osteoporose do homem jovem.

OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSE E SENIL

É a mais freqüente das doenças ósseas metabólicas, afetando mais de 25 milhões de indivíduos nos Estados Unidos; predispõe a 1.300.000 fraturas / ano, incluindo 250.000 de colo de fêmur e custando à nação, aproximadamente, 10 bilhões de dólares.

Etiopatogenia

A etiopatogenia da osteoporose é multifatorial – Sabe-se que a redução da quantidade de osso está relacionada ao pico da massa (total de osso atingido entre 20-30 anos) e velocidade das perdas na maturidade. O pico da massa óssea depende de vários fatores: genéticos (responsável por 80%), hormonais (adequada interação entre paratormônio, tireocalcitonina, vitamina D), dietéticos (aporte correto de cálcio, proteínas, etc.), mecânicos (atividade física continuada durante o período de crescimento favorece aquisição de maior massa). No que se refere à velocidade das perdas, todos nós entramos em balanço negativo na relação formação-reabsorção, a partir de 30-40 anos. Nas mulheres, com a menopausa, e consequente baixa de estrogênio, a perda acelera-se – mesmo assim, só ¼ de mulheres que deixam de menstruar desenvolvem osteoporose pós-menopausa. Aqui, a reabsorção é maior do que a formação, predomina no osso esponjoso e as fraturas ocorrem no corpo vertebral e extremidade distal do rádio (também é conhecida como osteoporose tipo I). A osteoporose senil (tipo II) acomete ambos os sexos, a partir de 65 anos, é maior no osso cortical, está associada a um déficit de formação do tecido ósseo que ocorre com o envelhecimento, e a fratura do colo de fêmur, é o fato a ser notado. Na osteoporose tipo I a ausência ou redução dos níveis de estrogênio parece deixar o osso mais sensível à ação reabsortiva do PTH, mesmo em quantidades normais. Acrescente-se a isso a menor ingestão e absorção de cálcio. Na osteoporose senil ou tipo II, além dos fatores já ligados à reduzida ingestão e absorção de cálcio, soma-se a queda de formação de I-25 dihidroxi-colecalciferol pelo rim, que diminuiria ainda mais a absorção do cationte, associado, conforme já falado, à menor formação de tecido ósseo pelo processo natural de envelhecimento.

Hormônios sistêmicos e osteoporose

Ainda que haja algumas alterações na produção de certos hormônios relacionados à idade e menopausa, não há diferença significante entre as concentrações dos mesmos em paciente com osteoporose e controles.

Hormônios reguladores do cálcio

Elevações discretas de PTH, ou alteração de função de vitamina D, são descritos na osteoporose. Redução das ingestão de cálcio e vitamina D e menor exposição à luz solar podem ser responsáveis por hiperparatireoidismo secundário, que contribui para a perda óssea, relacionada à idade.
Calcitonina inibe a reabsorção óssea e sua deficiência poderia associar-se a osteoporose. Há poucas evidências da sua real participação na doença.

Estrogênio

Há muitos anos já se sabe que a redução dos níveis de estrogênio com a menopausa acelera a perda óssea, pois o hormônio inibe a reabsorção.
O mecanismo pelo qual o estrogênio atua na proteção da perda óssea é desconhecido, porém pode estar associado a:
# Estímulo da liberação de TGF-Beta dos osteoblastos, o qual acelera a apoptose dos osteoblastos (Hughes).
# TNF estimula o recrutamento de osteoblastos. Ooforectomia aumenta a produção de TNF (Bismar).
# A IL-I, IL-6 e prostaglandinas estimulam a reabsorção óssea; a ausência de estrogênio poderia facilitar essa ação.

Glicocorticóide

Reduz a formação e aumenta a reabsorção óssea.

Hormônios tireoidianos

Aumentam a reabsorção e formação

Andrógenos

A redução dos seus níveis resulta em perda óssea e sabe-se também que eles estimulam diretamente a formação.

Hormônio de crescimento/Sistema IGF

O déficit do sistema IGF resulta em redução da massa óssea, mas seu papel na osteoporose parece ser pequeno.

Quadro Clínico

As fraturas representam o selo da sintomatologia da osteoporose. Um episódio de fratura vertebral ou periférica abre o quadro clínico. O paciente se queixará de dor forte na região acometida. Nas fraturas de ossos longos geralmente há uma história prévia de queda da própria altura; já nas vertebrais, nem sempre há comemorativo de trauma e às vezes uma simples rotação de tronco pode ser responsável pela mesma. As fraturas axiais localizam-se mais vezes na junção dorso-lombar, a dor dura em média 406 semanas e cura-se como qualquer outra fratura. Caso esse fato não ocorra, a osteopenia pode ser causada por outra afecção (mieloma, osteomalácia). A fratura vertebral pode ser única ou múltipla, com o passar do tempo. No intervalo entre as fraturas pode haver dor de fraca intensidade nas costas, decorrente de microfraturas trabeculares e de alterações da estática vertebral. A redução do volume do corpo vertebral associado ao acunhamento de vértebras torácicas leva a redução da altura, hipercifose, arcada costal aproximada de crista ilíaca e abdômen protruso, tudo isso causando muito desconforto ao paciente. Um fato clínico importante no diagnóstico diferencial da osteoporose I e II com outras causas de osteopenia é que, nas duas primeiras, o estado geral do doente está conservado, enquanto que no mieloma múltiplo e hiperparatireoidismo, por exemplo, está alterado. A rarefação óssea e as microfraturas trabeculares, com conseqüente acunhamento das vértebras dorsais na sua porção anterior, vão geral hipercifose de coluna torácica, tensões ligamentares e musculares. Estes vários fatores associados vão ser responsáveis pelo quadro de dorsalgia crônica, de pequena intensidade, exacerbado pela posição de pé ou sentada por longos períodos, e que melhora com o repouso deitado. A dor na coluna dorsal, em determinados pacientes, irradia-se pelas costelas.
A exemplo do infarto do miocárdio, na osteoporose pós-menopausa, existem também os chamados fatores de risco.

Exames complementares

O diagnóstico da osteoporose pós-menopausa e senil é realizado através da radiologia convencional, densitometria óssea e provas laboratoriais. Outros métodos diagnósticos são também usados: tomografia computadorizada quantitativa, ultra-som, biópsia e histomorfometria do osso.

Radiologia Convencional

Não deve ser substituída por nenhum outro exame diagnóstico e sim representar mais um elemento na avaliação. Apesar de a radiologia só apresentar alterações da desmineralização óssea após perda de aproximadamente 30% do osso, e nesse aspecto é superada pela densitometria, o fato de mostrar as formas e os contornos das vértebras permite que se possam fazer diagnósticos diferenciais com outras doenças, o que não acontece em relação à densitometria de dupla emissão.
Desnecessário torna-se dizer que são as fraturas as alterações radiológicas mais importantes da osteoporose pós-menopause e senil. Há, porém, uma série de imagens que precedem as fraturas que devem ser lembradas, principalmente no nível da coluna vértebra, tais como: rarefação do osso esponjoso do centro da vértebra em contraste com um pseudo-espessamento do osso cortical, como se os limites do corpo vertebral fossem riscados a giz. As estrias verticais acentuam-se por terem se espessado, em face da reabsorção precoce das estrias horizontais. Colapso vertebral, com vértebras em cunha na coluna torácica e em espinha de peixe na lombar, são também integrantes dessa descrição.
Nos ossos ossos periféricos, a rarefação do osso trabecular associada ao afinamento da cortical completam o quadro cujo marco final são as fraturas de extremidade distal do rádio na osteoporose pós-menopause e as de colo de fêmur, úmero, costelas e pelve mais encontradiças na osteoporose senil.

Densitometria óssea

Este método avalia a densidade mineral óssea (BMD) e é expresso em g/cm2. É realizado através da densitometria de duplo fóton com RX (DEXA), comparando a densidade da coluna lombar e do colo do fêmur do paciente com a de um jovem adulto entre 20-40 anos do mesmo sexo e raça e verificando a diferença em relação a desvios padrões a menos.
Assim é que, se a diferença for de um desvio padrão, considera-se normal para a idade; 1 a 2,5 desvios padrões, osteopenia; se a diferença for igual ou maior que 2,5 já estamos diante de osteoporose doença. Sabe-se que o número de desvios padrões a menos aumenta a incidência de fraturas.
A nosso ver, as indicações para a solicitação de densitometria óssea no estudo da osteoporose pós-menopausa e senil são as seguintes:
1º) mulheres com menopausa precoce (espontânea ou cirúrgica);
2º) mulheres em menopausa na idade esperada e que tenham muitos fatores de risco;
3º) pacientes com a doença estabelecida e fratura vertebral ou periférica já conhecida em que se deseja avaliar a eficácia de uma droga na reposição da massa óssea;
4º) em pesquisas acadêmicas.
É obvio que a densitometria é útil no estudo de outras causas de osteopenia (hiperparatireoidismo, corticosteróides, etc.).

Provas laboratoriais

Há dois grupos de exames laboratoriais que são utilizados na avaliação de doentes com osteoporose pós-menopause e senil:
1º) testes que permitem o diagnóstico positivo da doença e diferencial com outras patologias que cursam com osteopenia;
2º) marcadores biológicos do metabolismo óssea.

Exames para diagnóstico positivo e diferencial

Para que possamos fazer o diagnóstico correto da osteoporose pós-menopausa e senil e simultaneamente diferenciá-la de outras patologias que também apresentam redução da densidade óssea, como hiperparatireoidismo, osteomalácia, mieloma múltiplo, metástases de carcinomas (próstata, pulmões, mama, útero, tubo digestivo, tireóide), seguimos a seguinte rotina: hemograma completo, hemossedimentação, eletroforese de proteínas, dosagens de cálcio (sangue e urina), fósforo e fosfatase alcalina. Na osteoporose, geralmente todas essas provas estão normais. No hiperparatireoidismo haverá aumento de cálcio e redução de fósforo. Na osteomalácia, poderá ocorrer hipocalcemia e elevação da fosfatase alcalina. No mieloma múltiplo, teremos anemia, hemossedimentação acelerada, hipergamaglobulinemia monoclonal, às vezes com elevação de cálcio e fosfatase alcalina. Nas metástases de carcinomas veremos anemia, hemossedimentação elevada e muitas vezes hipercalcemia.

Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo

As duas fases da cinética óssea, formação e reabsorção, vão dar origem a várias substâncias que podem ser dosadas no sangue e na urina.
Formação óssea – três grupos de substâncias: proptídeos do colágeno tipo I, fosfatase alcalina e osteocalcina, todas no sangue.
A osteocalcina, que parece ser importante nos mecanismos de calcificação do osso, é a mais usada e fiel, estando aumentada na osteoporose, principalmente na pós-menopausa.
Reabsorção óssea – fosfatase ácida tartarato-resistente (no sangue), hidroxi-prolina, piridinolina e desoxipiridinolina (na urina). As duas últimas substâncias, também chamadas de ligações cruzadas do colágeno, estão muito aumentadas na osteoporose pós-menopausa.

Prevenção e tratamento

O ideal na abordagem terapêutica a osteoporose pós-menopausa e senil é impedir ou reduzir drasticamente a perda óssea, o que pudesse conseguir com efetivas medidas preventivas. O tratamento da doença estabelecida, ou seja, aquela que cursa com grave redução da quantidade de osso e fraturas é frustrante e o máximo que se consegue é estabilizar a perda, ocorrendo em alguns casos real aumento da massa óssea.
Outro óbice a um melhor resultado terapêutico são as microfraturas trabeculares; essas trabéculas não são repostas e assim são também fatores importantes no aumento da fragilidade óssea e conseqüente fratura.

Prevenção

Deve iniciar-se na infância, com medidas simples, mas produtivas, no sentido de alcançar maior pico de massa óssea, que é a quantidade máxima de osso adquirida durante a vida.
1º) Alimentação com taxas normais de proteínas e que contenha, em média, 1200-1500 mg de cálcio/dia, dependendo da faixa etária.
2º) Atividade física constante, através da prática de esportes (corrida, caminhada, bicicleta, natação, etc.).
3º) Evitar cigarro e álcool.
4º) Retardar o máximo a eclosão da menopausa, evitando, sempre que possível, castração em mulheres jovens.
5º) Em mulheres na menopausa, com muitos fatores de risco (branca, magra, baixa, menopausa precoce, vida sedentária, uso abusivo de fumo e álcool), instituir estrogênio profilaticamente e quando não for possível, drogas anti-reabsortivas.
6º) Prevenir quedas em idosos.

Tratamento

Deve-se considerar o tratamento da fase aguda na vigência de um episódio de fratura e o efetivo controle da perda de massa óssea.

1º) Tratamento da fase aguda

Episódio de dor forte, por ocasião de fratura vertebral ou de ossos periféricos, deve ser tratada com analgésicos e também com calcitonina, aproveitando a sua excelente ação contra a dor. Uso de cintas ortopédicas em fraturas lombares pode ser considerado e evidentemente o tratamento ortopédico para fraturas de rádio e fêmur.

2º) Controle de perda de massa óssea

O nosso objetivo nesta fase do tratamento da doença estabelecida será reduzir as perdas ósseas e tentar aumentar o ganho de massa; com isso evitaremos a incidência de novas fraturas.
Há várias drogas e medidas que poderão ser utilizadas, seja reduzindo a reabsorção ou aumentando a formação. Uma determinada estratégia terapêutica terá sucesso quando conseguir reduzir a incidência de fraturas.

Drogas anti-reabsortivas

Estrogênio

A terapêutica de substituição hormonal já está perfeitamente estabelecida no tratamento da osteoporose pós-menopausa, seja através da via oral, epidérmica ou subcutânea.
Estrógenos conjugados, 0,625 mg/dia ou 1 mg de estradiol associado a um progestágeno parece ser um bom esquema. O estrógeno exerce efetiva proteção contra a perda óssea e reduz a incidência de fraturas. O que ainda se discute é o tempo de uso e sua indicação em osteoporose senil.

Sais de cálcio

Vários trabalhos mostram a importância de uma ingestão adequada de cálcio na aquisição do pico da massa óssea e também na manutenção da mesma. Chapuy e Holbrook mostraram redução da incidência de fraturas de colo de fêmur com suplementação de sais de cálcio. O carbonato é o sal de melhor reabsorção e a dose recomendada é de 1500 mg/dia.

Vitamina D

A vitamina D, em doses de 400-800 unidades diárias, tem sido utilizada no tratamento da osteoporose, associada aos sais de cálcio.
Há um trabalho mostrando o efeito benéfico do calcitriol, um análogo da vitamina D, na redução da incidência de fraturas em osteoporose pós-menopausa. Gallagher mostra com elegância a indicação do calcitriol em doses de 0,5 mcg por dia no tratamento da osteoporose.

Tireocalcitonina

A calcitonina é um potente inibidor da reabsorção óssea e sua ação benéfica na osteoporose pós-menopausa e senil é melhor visualizada nos perdedores rápidos de osso. Pode ser utilizada por via subcutânea e nasal, em doses que variam de 50-200 unidades diárias, em esquemas variáveis.
A tireocalcitonina preserva a densidade óssea e reduz a incidência de fraturas.

Biofosfonatos

São drogas análogas aos pirofosfatos e exercem um bloqueio importante na reabsorção óssea. Foram inicialmente empregados no tratamento da doença de Paget, mas atualmente são usados também para tratar osteoporose pós-menopausa e senil. Existem vários sais e o primeiro a ser empregado foi o etidronato, na dose de 400 mg/dia durante duas semanas, seguido de um intervalo de 13 semanas e repetido. Após três anos, observou-se ganho de massa óssea na coluna vertebral e redução de fraturas.
Outros sais também foram observados como o pamidronato, clodronato e, recentemente, o alendronato. Na dose de 10 mg/dia por via oral, num período de três anos, este último sal mostrou-se efetivo em aumentar a massa óssea da coluna e do fêmur, reduzindo a incidência de fraturas da coluna vertebral. Pode também ser utilizado em dose única semanal de 70 mg. Outro biofosfonato de uso mais recente é o risedronato, na dose de 5 mg.

Atividade física

A atividade física aumenta o desenvolvimento ósseo e a imobilização (ex.: repouso prolongado no leito) causa importante perda óssea. Pelos motivos expostos, deve-se pensar na inclusão de um programa de atividade física no tratamento da osteoporose. Os exercícios têm que ser suaves, não demasiados, porque o seu excesso leva a efeito contrário, ou seja, perda óssea, como já foi demonstrado em maratonistas.

SERM

Os chamados modulares específicos dos receptores de estrogênio poderão ser uma alternativa ao uso dos estrogênios, pois atuam beneficamente sobre o osso, poupando útero e mama. Os efeitos sobre o osso e o metabolismo lipídico são menores que o do estrogênio. Aumenta a BMD na coluna e no colo femoral. De acordo com o critério usado, pode ou não ser benéfico para as fraturas vertebrais no período de um ano.

Estimuladores da formação óssea

O fluoreto é a droga mais importante como estimuladora da formação óssea, principalmente de osso trabecular. O fluoreto de sódio deve ser associado a sais de cálcio e vitamina D, para que se obtenham melhores resultados, conforme mostraram Riggs e Cols. Estudos realizados por Kleerekoper, utilizando grupo-controle (placebo) reduziu, porém, o otimismo quanto a eficácia do mineral no tratamento da osteoporose. Pak, recentemente, em estudo controlado, mostrou que o fluoreto era útil na osteoporose. Usando fluoreto de sódio de liberação lenta, verificou redução na incidência de fraturas.
Há outras substâncias ainda em estudo no tratamento da osteoporose: ipriflavone, novos biofosfonatos e uma fração do paratormônio, além de outras.
Temos ainda que referir, no tratamento da osteoporose, os métodos cruentos utilizados em vértebras fraturadas, através de injeção de cimento.

RESUMO 1: CAUSAS DE OSTEOPENIA

1. Idiopáticas:
OOOsteoporose pós-menopausa (tipo I)
OOOsteoporose senil (tipo II)
OOOsteoporose imperfecta
OOOsteoporose do homem jovem
2. Endócrinas:
OOHipercortisonismo
OOHiperparatireoidismo
OOHipertireoidismo
OOAcromegalia
3. Neoplásicas
OOMieloma múltiplo
OOMetástases de carcinomas
4. Desuso
OODoenças crônicas invalidantes
OOFraturas
OOAstronautas
5. Drogas
OOCorticoesteróides
OOHeparina
6. Dietéticas
OODeficiência de cálcio
7. Outras
OOArtrite reumatóide
OOSíndrome ombro-mão

RESUMO 2: OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA

Tipo I

- Mulheres brancas, magras, baixas, entre 50-65 anos
- Redução do estrogênio sérico
- reabsorção óssea aumentada por hiperatividade osteoclástica, principalmente nos primeiros três anos de menopausa (+30%)
- Maior eliminação de cálcio urinário e redução da absorção
- Perdedoras rápidas e lentas

Quadro Clínico

- Dor aguda, súbita, geralmente dorso-lombar (episódio de fratura vertebral)
- Dor de pequena intensidade nas costas, no intervalo entre as fraturas (microfraturas trabeculares, alterações posturais)
- Redução da altura, hipercifose torácica, abdômen protruso
- Bom estado geral – importante no diagnóstico diferencial

Fatores de risco

- Sexo feminino
- Raça branca
- Biótipo magro e baixo
- menopausa precoce
- Ingestão baixa de cálcio
- Vida sedentária
- Tabagismo
- Ingestão elevada de álcool, café, proteína e fosfatos

Marcadores Biológicos

Fase de formação óssea
- Osteocalcina
- Propeptídeos do colágeno Tipo I

Fase de reabsorção óssea
- Fosfatase ácida tartarato-resistente
- Ácido carboxiglutâmico
- Na urina: hidroxiprolina, hidroxilisina, glicosilada, desoxipiridinolina e piridinolina

RESUMO 3: OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA E SENIL

Radiologia Convencional

- Rarefação óssea
- Acentuação das estrias verticais dos contornos dos corpos vertebrais
- Achatamento e fraturas

Densitometria óssea

- Exame realizado na coluna lombar (L2-L4) PA e perfil e fêmur proximal (colo, grande trocanter e triângulo de Ward)
- O exame fornece o resultado do exame do paciente, de indivíduos normais da mesma idade e de jovens, para comparação
- Valores do BMD abaixo de 0,90 g/cm2 na coluna e 0,70 g/cm2 no fêmur indicam osteoporose

Sangue

- Hemograma
- Hemossedimentação
- Eletroforese de proteínas
- Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina

Urina

- Cálcio e fósforo

Prevenção

Objetivos

1. Estimular pico da massa óssea e sua manutenção na infância, juventude e adulto jovem
2. Impedir ou reduzir as perdas da massa óssea no adulto, menopausa e velhice
3. Reduzir a incidência de fraturas na osteoporose já instalada

Terapêutica

- Sais de cálcio
- Vitamina D
- Estrogênio, SERM, bisfosfonatos, calcitonina
- Fluoreto, testosterona, ipriflavona
- Atividade física:
O. Propriedade piezo-elétrica do osso
O. Exercícios físicos importantes na formação e manutenção da massa óssea (ginástica anaeróbica, natação, caminhadas)
O. Gravidade (astronautas), peso corporal (magreza é fator de risco)
O. Exercício em excesso é prejudicial (amenorréia nas maratonistas)
- Prevenção de quedas

Causas de queda nos idosos

. Alteração da marcha
. Deficiente controle postural
. Diminuição da força muscular
. Perda da agilidade
. Hipotensão ortostática
. Déficit de visão e audição
. Confusão mental e demência
. Doença de Parkinson
. AVC
. Arritmias cardíacas
. Alcoolismo
. Doenças reumáticas crônicas
. Drogas – hipotensores, hipnóticos, tranqüilizantes e antidepressivos