Definição e Classificação
O termo “artrite reativa” deve ser reservado para classificar as formas de inflamação articular, não-supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância. A Síndrome de Reiter é um exemplo clássico de artrite reativa.
“A síndrome de Reiter (SR) é uma condição sistêmica caracterizada pelo desenvolvimento de uma forma de artrite estéril, soronegativa, costumeiramente deflagrada por alguma infecção à distância.”
“A SR representa um distúrbio reumático crônico, de etiopatogenia desconhecida, mas que certamente se relaciona a fatores genéticos (HLA-B27) e a uma infecção específica.”
“É uma das principais causas de artrite aguda em adultos jovens, ocorrendo tanto em homens quanto em mulheres, com pico de incidência na terceira década de vida.”
Como membro do grupo das espondiloartropatias soronegativas, existe uma forte correlação com o HLA-B27. O risco de desenvolver artrite reativa é cinco vezes maior na população normal positiva para este antígeno, enquanto sua freqüência nos portadores de artrite reativa é superior a 90%. Os principais agentes infecciosos relacionados com o desenvolvimento das artrites reativas são: Chlamydia, Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersínia.
Existem duas formas reconhecidas de Síndrome de Reiter:
a) pós-disentérica ou epidêmica
b) pós-venérea ou endêmica
A Reiter epidêmica ocorre com maior freqüência em crianças, após surtos disentéricos, enquanto a forma endêmica predomina em adultos jovens, geralmente se desenvolvendo após episódios de uretrite ou cervicite.
Manifestações Clínicas
Clinicamente, a Síndrome de Reiter é definida pelo achado de uma tríade clássica:
Artrite, Conjuntivite, Uretrite/Cervicite.
A SR clássica, em geral, começa com uretrite seguida por conjuntivite e manifestações articulares. A secreção uretral geralmente é intermitente e de pequena quantidade, passando muitas vezes despercebida.
As manifestações reumatológicas incluem artralgias, sinovite, dactilite, fasciíte plantar e outras entesopatias, bem como a artrite franca. A Artrite é, em geral, aguda, oligoarticular, assimétrica, e afeta principalmente os membros inferiores (em especial o joelho). A dactilite é uma ocorrência freqüente, relacionada à natureza “entesopática” da síndrome.
A conjuntivite costuma ser mínima, às vezes persistindo por poucos dias ou semanas, e raramente é sintomática, com eritema conjuntival, ardência, prurido e secreção purulenta.
O quadro clínico da Síndrome de Reiter costuma durar de poucos dias a vários meses, frequentemente com manifestações sistêmicas de mal-estar e febre.
Manifestações Associadas
A tríade clássica da SR pode vir associada a outros achados clínicos peculiares, que devem ser memorizados como possíveis componentes da síndrome. São eles:
Balanite Circinada, Úlcera Oral, Ceratoderma Blenorrágico.
Como já discutido anteriormente, a uveíte anterior é um achado possível em qualquer das condições enquadradas no grupo das espondiloartropatias soronegativas.
As lesões orais (úlceras) e de glande (balanite) são superficiais, indolores e ocorrem em até 1/3 dos pacientes.
O ceratoderma blenorrágico ocorre em até 30% dos pacientes com a forma pós-venérea da SR, manifestando-se como pápulas escamosas com crostas na palma das mãos, planta dos pés e glande, mas também pode ser encontrado em membros, tronco e couro cabeludo. Muitas vezes é indiferenciável da psoríase, e não ocorre na forma pós-disentérica.
Considerada antigamente como um processo auto-limitado, sabe-se hoje que a SR pode ser persistente e recidivante em alguns pacientes e, em outros, resultar em grande incapacidade. Cerca de 80% dos pacientes apresentam evidências de atividade patológica quando reexaminados após cinco anos.
Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem sacroileíte e acometimento ascendente da coluna vertebral, criando confusão diagnóstica com a espondilite anquilosante. Além disso, alguns pacientes com SR podem desenvolver tardiamente complicações cardíacas semelhantes àquelas da espondilite anquilosante, como insuficiência aórtica.
O reconhecimento da SR em crianças pode ser difícil. Em geral, o diagnóstico só é feito quando existe uma epidemia de disenteria e a SR foi identificada em outros membros da família.
Diagnóstico
Não existe nenhum exame definitivo para o diagnóstico de SR, que deve ser, sempre, clínico e de exclusão.
“a presença de oligoartrite assimétrica e soronegativa, com um mês de duração, associada à uretrite ou cervicite, é suficiente para firmar o diagnóstico de SR com até 80% de especificidade.”
“Com certa freqüência, a SR é definida como sendo um episódio de artropatia que ocorre dentro do primeiro mês que se segue a uma uretrite ou cervicite.”
Os principais diagnósticos diferenciais são a artrite gonocócica e a artrite psoriásica.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a SR, sendo a abordagem direcionada basicamente aos sintomas. O paciente deve ser mantido em repouso, e medicamentos como Indometacina (150mg/dia), Fenilbutazona ou outros AINEs podem ser iniciados.
Os corticóides sistêmicos devem ser evitados, pois têm efeitos colaterais importantes e ainda agravam as manifestações cutâneas. Mas podem ser usados localmente, sob a forma de infiltração intra-articular. Pacientes com uveíte recidivante também podem se beneficiar de corticóides tópicos.
Para os pacientes com doença progressiva, a azatioprina ou o metotrexate podem ser eficazes.
Os antibióticos estão indicados se a infecção original ainda estiver presente.
Apesar de evidências sugerindo que os indivíduos com SR pós-venérea possam apresentar recaídas após atividade sexual, muitos indivíduos, na verdade, exibem exacerbações espontâneas.
Artrite reativa e a AIDS
Embora muito sugerido que os pacientes HIV positivos estivessem sob maior risco de desenvolverem artrite reativa, estudos prospectivos recentes falharam ao revelar esta associação.
Entretanto, está claro que a infecção pelo HIV altera a expressão clínica da Síndrome de Reiter, e os pacientes podem desenvolver uma forma mais agressiva de apresentação.
Qualquer paciente que se apresenta com a Síndrome de Reiter grave ou artropatia psoriásica, particularmente quando não responde bem ao tratamento, deve ser avaliado para possível presença de doença por HIV.
O termo “artrite reativa” deve ser reservado para classificar as formas de inflamação articular, não-supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância. A Síndrome de Reiter é um exemplo clássico de artrite reativa.
“A síndrome de Reiter (SR) é uma condição sistêmica caracterizada pelo desenvolvimento de uma forma de artrite estéril, soronegativa, costumeiramente deflagrada por alguma infecção à distância.”
“A SR representa um distúrbio reumático crônico, de etiopatogenia desconhecida, mas que certamente se relaciona a fatores genéticos (HLA-B27) e a uma infecção específica.”
“É uma das principais causas de artrite aguda em adultos jovens, ocorrendo tanto em homens quanto em mulheres, com pico de incidência na terceira década de vida.”
Como membro do grupo das espondiloartropatias soronegativas, existe uma forte correlação com o HLA-B27. O risco de desenvolver artrite reativa é cinco vezes maior na população normal positiva para este antígeno, enquanto sua freqüência nos portadores de artrite reativa é superior a 90%. Os principais agentes infecciosos relacionados com o desenvolvimento das artrites reativas são: Chlamydia, Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersínia.
Existem duas formas reconhecidas de Síndrome de Reiter:
a) pós-disentérica ou epidêmica
b) pós-venérea ou endêmica
A Reiter epidêmica ocorre com maior freqüência em crianças, após surtos disentéricos, enquanto a forma endêmica predomina em adultos jovens, geralmente se desenvolvendo após episódios de uretrite ou cervicite.
Manifestações Clínicas
Clinicamente, a Síndrome de Reiter é definida pelo achado de uma tríade clássica:
Artrite, Conjuntivite, Uretrite/Cervicite.
A SR clássica, em geral, começa com uretrite seguida por conjuntivite e manifestações articulares. A secreção uretral geralmente é intermitente e de pequena quantidade, passando muitas vezes despercebida.
As manifestações reumatológicas incluem artralgias, sinovite, dactilite, fasciíte plantar e outras entesopatias, bem como a artrite franca. A Artrite é, em geral, aguda, oligoarticular, assimétrica, e afeta principalmente os membros inferiores (em especial o joelho). A dactilite é uma ocorrência freqüente, relacionada à natureza “entesopática” da síndrome.
A conjuntivite costuma ser mínima, às vezes persistindo por poucos dias ou semanas, e raramente é sintomática, com eritema conjuntival, ardência, prurido e secreção purulenta.
O quadro clínico da Síndrome de Reiter costuma durar de poucos dias a vários meses, frequentemente com manifestações sistêmicas de mal-estar e febre.
Manifestações Associadas
A tríade clássica da SR pode vir associada a outros achados clínicos peculiares, que devem ser memorizados como possíveis componentes da síndrome. São eles:
Balanite Circinada, Úlcera Oral, Ceratoderma Blenorrágico.
Como já discutido anteriormente, a uveíte anterior é um achado possível em qualquer das condições enquadradas no grupo das espondiloartropatias soronegativas.
As lesões orais (úlceras) e de glande (balanite) são superficiais, indolores e ocorrem em até 1/3 dos pacientes.
O ceratoderma blenorrágico ocorre em até 30% dos pacientes com a forma pós-venérea da SR, manifestando-se como pápulas escamosas com crostas na palma das mãos, planta dos pés e glande, mas também pode ser encontrado em membros, tronco e couro cabeludo. Muitas vezes é indiferenciável da psoríase, e não ocorre na forma pós-disentérica.
Considerada antigamente como um processo auto-limitado, sabe-se hoje que a SR pode ser persistente e recidivante em alguns pacientes e, em outros, resultar em grande incapacidade. Cerca de 80% dos pacientes apresentam evidências de atividade patológica quando reexaminados após cinco anos.
Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem sacroileíte e acometimento ascendente da coluna vertebral, criando confusão diagnóstica com a espondilite anquilosante. Além disso, alguns pacientes com SR podem desenvolver tardiamente complicações cardíacas semelhantes àquelas da espondilite anquilosante, como insuficiência aórtica.
O reconhecimento da SR em crianças pode ser difícil. Em geral, o diagnóstico só é feito quando existe uma epidemia de disenteria e a SR foi identificada em outros membros da família.
Diagnóstico
Não existe nenhum exame definitivo para o diagnóstico de SR, que deve ser, sempre, clínico e de exclusão.
“a presença de oligoartrite assimétrica e soronegativa, com um mês de duração, associada à uretrite ou cervicite, é suficiente para firmar o diagnóstico de SR com até 80% de especificidade.”
“Com certa freqüência, a SR é definida como sendo um episódio de artropatia que ocorre dentro do primeiro mês que se segue a uma uretrite ou cervicite.”
Os principais diagnósticos diferenciais são a artrite gonocócica e a artrite psoriásica.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a SR, sendo a abordagem direcionada basicamente aos sintomas. O paciente deve ser mantido em repouso, e medicamentos como Indometacina (150mg/dia), Fenilbutazona ou outros AINEs podem ser iniciados.
Os corticóides sistêmicos devem ser evitados, pois têm efeitos colaterais importantes e ainda agravam as manifestações cutâneas. Mas podem ser usados localmente, sob a forma de infiltração intra-articular. Pacientes com uveíte recidivante também podem se beneficiar de corticóides tópicos.
Para os pacientes com doença progressiva, a azatioprina ou o metotrexate podem ser eficazes.
Os antibióticos estão indicados se a infecção original ainda estiver presente.
Apesar de evidências sugerindo que os indivíduos com SR pós-venérea possam apresentar recaídas após atividade sexual, muitos indivíduos, na verdade, exibem exacerbações espontâneas.
Artrite reativa e a AIDS
Embora muito sugerido que os pacientes HIV positivos estivessem sob maior risco de desenvolverem artrite reativa, estudos prospectivos recentes falharam ao revelar esta associação.
Entretanto, está claro que a infecção pelo HIV altera a expressão clínica da Síndrome de Reiter, e os pacientes podem desenvolver uma forma mais agressiva de apresentação.
Qualquer paciente que se apresenta com a Síndrome de Reiter grave ou artropatia psoriásica, particularmente quando não responde bem ao tratamento, deve ser avaliado para possível presença de doença por HIV.
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