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quinta-feira, 5 de maio de 2011

JOELHO LESIONADO - AVALIAÇÃO


Christeen S. Kaga, M.D.



1. A avaliação de um joelho lesionado começa com uma história detalhada. Quais são os aspectos importantes desta história?
• Mecanismo de lesão: são importantes a posição do joelho no momento da lesão, o estado de sustentação do peso, a força aplicada (direta e externa ou indireta e gerada pelo momento do paciente), e a posição da extremidade após a lesão.
• Estalo ouvido ou sentido: associado com lesão do LCA (Ligamento Cruzado Anterior), lesão meniscal ou subluxação patelar.
• Edema: inchaço ou derrame intra-articular dentro das primeiras 2 horas após o trauma sugere hemartrose, enquanto que o inchaço que ocorre após uma noite é um indicativo de sinovite traumática aguda.
• Dor: localização, gravidade, tipo.
• Instabilidade: houve uma sensação do joelho deslizando da articulação, falseando ou deformando-se com carga imposta?
• História pregressa: lesão prévia ou problemas antes da lesão atual.
• Outros: o paciente é ainda capaz de caminhar ou praticar o esporte?

2. Quais são as causas de hemartrose aguda?
• Ruptura do LCA ou LCP (Ligamento Cruzado Posterior)
• Ruptura meniscal periférica
• Fratura intra-articular
• Ruptura na porção profunda da cápsula articular

3. Quais são os princípios gerais do exame do joelho?
O exame físico deve ser completo, preciso, sistemático, e feito tão logo após a lesão quanto possível. Ambas extremidades inferiores devem estar completamente despidas para permitir uma comparação. sempre examinar primeiro o joelho não-machucado para se obter uma base de comparação e para dissipar o medo do paciente. Observe o paciente em pé, caminhando, sentado e deitado.

4. Classifique e descreva as rupturas das estruturas ligamentares.
Grau I: torção leve – uma ruptura de um número mínimo de fibras do ligamento, com dolorimento localizado, mas sem instabilidade.
Grau II: torção moderada – ruptura de mais fibras ligamentares com mais perda de função e mais reação articular com instabilidade leve à moderada.
Grau III: torção grave – uma ruptura completa do ligamento, com marcada instabilidade resultante.

5. A gravidade de uma lesão tipo III ainda é subdividida pelo grau de instabilidade durante o teste em estresse. Descreva as categorias.
• Instabilidade 1+: separação das superfícies articulares em 5 mm ou menos
• Instabilidade 2+: 5 a 10 mm de separação
• Instabilidade 3+: 10 mm ou mais de separação

6. Qual é a tríade terrível de O´Donoghue?
• Ruptura do menisco medial
• Ruptura do LCA
• Ruptura do LCM (Ligamento Colateral Medial)

7. Quais pontos incluem o exame geral do paciente?
• Peso
• Altura
• Constituição física
• Tônus muscular
• Alinhamento geral de ambos os joelhos (varo ou valgo)
• Quantidade de incapacidade estimada pela observação do paciente andando e fazendo transferências de peso
• Alinhamento das articulações adjacentes, como a tíbia, o pé e o quadril (p.ex., presença de torção tibial interna ou externa, pés planos, obliqüidade pélvica)

8. Que testes funcionais devem ser executados?
Os testes básicos incluem o agachamento, a marcha agachada, a corrida estacionária e a corrida rápida. A instabilidade funcional é verificada por meio de um teste no qual o paciente primeiro mantém a perna não-afetada em abdução (produzindo uma força em valgo no joelho) e então salta sobre a perna afetada nas direções horária e anti-horária. Quando o paciente cruza a perna não-afetada em frente a afetada, a mesma manobra produz um estresse em varo no joelho.

9. O que deve ser registrado da extremidade inferior?
• Medidas circunferenciais da coxa, da área do VMO (vasto medial oblíquo), da área Mediopatelar e meio da panturrilha.
• (AAM) amplitude ativa de movimentos e APM (amplitude passiva de movimentos) de ambos os joelhos
• Alongamento dos isquiotibiais, quadríceps e tendão de Aquiles
• Quadril e tornozelo de ambos os lados
• Observar dor causada por movimentos forçados de extensão, flexão, varo e valgo
• Estado neurovascular da extremidade inferior

10. Que detalhes devem ser notados no edema?
• Se é intra ou extra-articular
• Localização do edema extra-articular
• Grau de edema – leve, moderado, grave
• As lesões graves frequentemente se apresentam com pouco edema intra-articular, porque o sangue escapa da articulação para dentro das partes moles

11. Quais são os pontos importantes na avaliação do mecanismo extensor?
• Inspecionar o músculo quadríceps femoral buscando atrofia, dolorimento e tônus. Observar displasia do VMO (Vasto Medial Oblíquo)
• Palpar os tendões do quadríceps e patelar buscando integridade ou dor
• Identificar a posição da patela (linha média, subluxada ou luxada)
• Notar a altura da patela. A patela alta está associada com subluxação e a patela baixa com condromalácia (patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, que produz desconforto e dor ao redor ou atrás da patela)
• Notar a mobilidade patelar e a presença ou ausência do teste da apreensão
• Notar irregularidades retropatelares, que podem ou não estar associadas com dor
• A LAM (linha articular medial) e as LAL (linhas articulares laterais), o tendão patelar, o coxim gorduroso anterior e o tubérculo tibial são examinados, avaliando dolorimento e tamanho

12. Como se faz ou demonstra o sinal da apreensão? Qual é o seu significado?
A perna do paciente é sustentada em 30º de flexão pela perna do examinador, garantindo a quantidade apropriada de flexão, relaxamento muscular e tranqüilidade do paciente. Uma força firme lateralmente direcionada é aplicada à borda medial da patela, subluxando-a lateralmente, enquanto se aplica uma pequena quantidade de flexão passiva ao joelho. O teste é positivo se o paciente experimentar apreensão aguda, como se a patela estivesse sendo luxada. Um teste positivo está associado com subluxação ou luxação aguda e subaguda da patela. Subluxação (É o deslocamento lateral, temporário e parcial da patela, que sai da sua posição normal. A patela deve ficar posicionada entre duas saliências ósseas, chamadas côndilos femorais, na extremidade inferior do osso da coxa (fêmur), mas durante a subluxação ela se movimenta para a lateral)

13. Como se mede o ângulo Q? Qual é o seu significado?
O ângulo do quadríceps é formado por duas linhas, uma que se projeta da espinha ilíaca anterior e superior até o meio da patela, e a segunda do meio da patela até o tubérculo tibial. O ângulo é medido enquanto o quadríceps está contraído. O ângulo Q médio é de 10º em homens; em mulheres, 15º. O ângulo Q não é diagnóstico de qualquer distúrbio patelofemoral em particular; entretanto, um ângulo aumentado deve ser visto como uma indicação de uma força potencial que pode agir para subluxar ou deslocar a patela.

14. Pó que a palpação é importante?
Todas as estruturas anatômicas são palpadas buscando-se dor e edema; especialmente quando feita precocemente, a palpação ajuda a localizar o local da lesão. Alguns exemplos de área anatômica e lesão associada:
Linha articular medial – ruptura de menisco medial
Linha articular lateral – ruptura de menisco lateral
Côndilo femoral medial, pata-de-ganso, LAM, ligamento oblíquo posterior (LOP;terço posterior do ligamento capsular medial) – instabilidade rotacional Antero-medial (IRAM)
Trato iliotibial, ligamento colateral lateral – instabilidade rotacional ântero-lateral
Retináculo medial – luxação patelar
Tíbia medial – fratura do platô tibial medial
Tendão do quadríceps – ruptura do quadríceps
Tendão patelar – ruptura do tendão patelar

15. Classificar a instabilidade articular do joelho resultante da lesão ligamentar.
I. Instabilidade em um plano (simples ou reto)
..A. Medial
..B. Lateral
..C. Posterior
..D. Anterior
II. Instabilidade rotacional
..A. Ântero-medial (IRAM)
..B. Ântero-lateral (IRAL)
..... 1. Em flexão
..... 2. Aproximando-se da extensão
..C. Póstero-lateral (IRPL)
..D. Póstero-medial (IRPM)
III. Instabilidade combinada
..A. Ântero-lateral/póstero-lateral
..B. Ântero-lateral/antero-medial
..C. Ântero-medial/póstero-medial
Esta classificação tenta descrever a instabilidade pela direção do deslocamento tibial e, quando possível, por déficits estruturais; assim, é anatômica. A instabilidade medial em um plano significa que a tíbia se move anormalmente para longe do fêmur no lado medial, enquanto que a instabilidade rotatória ântero-medial significa que a tíbia se rota anterior e externamente, e move-se para longe do fêmur no lado medial. A classificação torna-se mais complexa quando se tenda incluir os déficits anatômicos ou funcionais. A instabilidade de um plano e as rotatórias são geralmente compreensíveis, embora alguns dos déficits estruturais implicados sejam ainda discutíveis. As instabilidades combinadas, entretanto, raramente são consensuais ou claramente definidas, e cada ortopedista tem que satisfazer crenças pessoais sobre estruturas especificamente lesadas e seu grau relativo de envolvimento na instabilidade.

INSTABILIDADE EM UM PLANO

16. Como se faz um teste de abdução ou valgo em 30º ou 0º? Qual é o seu significado?
Com o paciente deitado, o joelho a ser examinado é colocado ao lado da mesa e fletido em 30º. Uma mão é colocada no lado lateral do joelho e a outra sustenta o tornozelo. Um estresse em abdução ou valgo é aplicado gentilmente no joelho, enquanto que a mão no tornozelo rota externamente de leve a perna. Observar a instabilidade com o joelho fletido em 30º. Trazer o joelho para extensão completa e repetir o estresse em valgo em um movimento gentil de balanço.
A instabilidade em 30º de flexão indica lesão limitada aos ligamentos do compartimento medial (ligamento colateral tibial, ligamento colateral medial, cápsula medial, ou qualquer combinação destes).
A instabilidade em 0º de valgo indica lesão às estruturas posteriores do joelho (cápsula posterior e/ou ligamento cruzado posterior) e estruturas mediais. Ambos são exemplos de instabilidade em um plano.

17. Como se faz um teste de adução ou varo em 30º e 0º? Qual é o seu significado?
O teste em adução ou varo é feito de forma similar ao teste em estresse em valgo, após o exame do joelho normal. Aplica-se um esforço em adução ou varo após mudar a mão para o lado medial do joelho e aplica-se uma força em adução ou varo. O exame deve ser feito em extensão completa e com 30º de flexão. Além disso, com o quadril abduzido e externamente rodado e com o joelho fletido, o calcanhar da perna lesada é colocado sobre o joelho oposto (“de quatro”), e a parte lateral do joelho é palpada buscando-se uma banda estreita e tensa, consistindo do ligamento colateral fibular (LCF). Quando o LCF está rompido, não está tão proeminente quando no joelho não-lesado.
A instabilidade em varo de 30º sugere lesão aos ligamentos do compartimento lateral (ligamento colateral lateral (fibular)), trato iliotibial e cápsula lateral. Com qualquer lesão ao lado lateral da articulação ou qualquer lesão que produza varo, a integridade do nervo fibular deve ser examinada de perto.
A instabilidade lateral em um plano com o joelho em extensão fica aparente em adução ou teste em esforço de varo, quando o joelho abre-se no lado lateral. Isso indica a ruptura do ligamento capsular lateral, do ligamento colateral lateral, do tendão do bíceps, da banda iliotibial, do complexo arqueado poplíteo, do ligamento popliteofibular, do ligamento cruzado anterior e, frequentemente, do ligamento cruzado posterior.
A instabilidade em um plano com o joelho em extensão, seja ela medial ou lateral, é uma instabilidade de maior grau, aproximando-se à gravidade de uma luxação.

18. Que testes avaliam a integridade do LCA? Como são executados?
Os testes para a instabilidade anterior incluem o teste de Lachman e o teste da gaveta anterior, que são feitos em 90º de rotação neutra. Para o teste de Lachman, posicionar o paciente deitado na mesa com a extremidade envolvida no lado do examinador. Posicionar a extremidade envolvida em leve rotação externa, com o joelho entre 20 a 30º de flexão; estabilizar o fêmur com uma mão; e aplicar pressão firme à parte posterior da tíbia proximal, levantando-a para frente, tentando executar uma translação anterior. A translação anterior da tíbia com um ponto final flexível ou maleável indica um teste positivo.
O teste da gaveta anterior em 90º é feita nas rotações neutra, interna e externa. Com o paciente deitado na mesa de exames, fletir o quadril em 45º e o joelho em 90º, colocando o pé na mesa. Sentar sobre o dorso do pé para estabilizá-lo e colocar as duas mãos atrás do joelho para sentir o relaxamento dos isquiotibiais. Então ,gentil e repetidamente puxar e empurrar a parte proximal da perna para frente e para trás, observando o movimento da tíbia sobre o fêmur. Executar o teste nas três posições de rotação, inicialmente com a tíbia em rotação neutra. Um teste positivo demonstra insuficiência do LCA. A seguir, executa o teste com o pé rodado externamente em 30º para rodar anteriormente a tíbia. Um teste de gaveta anterior indica instabilidade rotacional ântero-medial (IRAM). Rodar internamente o pé em 30º e repetir o teste. Esta posição pode esticar o LCP suficientemente para obliterar um teste anterior que seria positivo.
A instabilidade anterior em um plano está presente quando a tíbia se move para frente sobre o fêmur durante o teste da gaveta anterior em rotação neutra. Esta instabilidade indica que as estruturas rompidas incluem o LCA, o ligamento capsular lateral (parcial ou completa), e o ligamento capsular medial (parcial ou completa). Neste tipo de instabilidade o teste se torna negativo se a tíbia rodar internamente, porque nesta posição o LCP torna-se esticado.

19. Como é testado o LCP?
Um teste de gaveta posterior é executado de forma similar ao da gaveta anterior, exceto que uma força posterior é aplicada na tíbia proximal, de novo em posição neutra, bem como em rotações interna e externa. O movimento posterior da tíbia sobre o fêmur indica instabilidade posterior quando comparada com o joelho normal. É algumas vezes difícil de se interpretar se a tíbia está se movimentando anormalmente muito longe para frente ou para trás. Para evitar o erro de interpretação, deve-se ter atenção cuidadosa na posição neutra ou no ponto de redução sem estresse. Para avaliar ainda mais a estabilidade, trazer os quadris do paciente a 900º na posição supina, e fletir os joelhos em 90º enquanto são sustentados os calcanhares de cada extremidade. Quando estiver presente a instabilidade posterior, a tíbia, vista tangencialmente por meio dos joelhos fletidos, visivelmente verga-se posteriormente pela gravidade, produzindo o “sinal da gravidade”, ou “sinal da queda posterior”.
A instabilidade posterior em um plano é aparente quando a tíbia se move posteriormente sobre o fêmur durante o teste da gaveta posterior. Tal instabilidade indica ruptura do LCP, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), e do complexo ligamentar oblíquo posterior (parcial ou completa).
O ligamento cruzado posterior também pode ser avaliado pelo teste ativo do quadríceps. Com o paciente deitado, sustente o membro relaxado com o joelho flexionado em 90º na posição do teste de gaveta. É importante sustentar adequadamente a coxa, de tal forma que os músculos do paciente estejam completamente relaxados. Faça com que o paciente execute uma leve contração do quadríceps para virar a tíbia sem estender o joelho. Neste ângulo de 90º, o ligamento patelar no joelho normal está orientado levemente posterior, e a contração do quadríceps não resulta em um desvio anterior. Se o cruzado posterior estiver rompido, a tíbia roda em subluxação posterior e o ligamento patelar é então direcionado anteriormente. A contração do músculo quadríceps em um joelho com uma deficiência ligamentar posterior ou cruzado resulta em uma virada anterior da tíbia de ≥ 2 mm.
A partir de tais achados anatômicos anormais, pode-se ver que os graus graves de instabilidade – ou seja, varo grave, valgo anterior, ou instabilidade posterior – estão acompanhados por deficiências ligamentares centrais ou periféricas adicionais. A maioria, por isso, é também acompanhada por instabilidades rotatórias.

INSTABILIDADES ROTACIONAIS

20. As instabilidades rotatórias resultam quando o LCP permanece intacto para servir de eixo, no qual os platôs tibiais rodam-se sob o fêmur. A instabilidade rotatória ântero-medial (IRAM) fica aparente quando o teste em estresse produz rotação anterior e externa do platô medial da tíbia, abrindo a articulação no lado medial. Que testes são positivos na IRAM? Que estruturas estão possivelmente rompidas?
Os testes positivos incluem o teste da gaveta anterior em 90º com a perna externamente rodada e o teste de abdução em 30º. Os testes positivos implicam ruptura do ligamento capsular medial, do ligamento colateral tibial, do ligamento oblíquo posterior e do ligamento cruzado anterior.

21. Na instabilidade rotatória ântero-lateral, o platô tibial lateral subluxa-se para frente sobre o fêmur, com o joelho aproximando a extensão. Isso implica em ruptura do LCA e do complexo capsular lateral. Que testes são positivos para a IRAL? Como são eles executados?
Jerk test (Hughston e Losee): Executar o teste com o paciente em posição supina e o examinador sustentando a extremidade inferior, fletindo o joelho em 90º, e rodando internamente a tíbia. Quando o joelho direito é examinado, segurar o pé com a mão direita e rodar internamente a tíbia, enquanto exerce um estresse em valgo com a mão esquerda sobre a extremidade proximal da tíbia e da fíbula. Então, estender gradualmente o joelho, mantendo a rotação interna e o esforço em valgo. Quando o teste é positivo, a subluxação da articulação femorotibial lateral torna-se máxima em aproximadamente 30º de flexão; assim, se o joelho se estender ainda mais, ocorre a redução espontânea. Esta toma a forma de um puxão súbito.
Teste do pivot shift lateral (Macintosh): Levantar o pé com o joelho estendido, rodar internamente a perna, e aplicar um estresse em valgo no lado lateral da perna na região do colo fibular com a mão oposta. Fletir lentamente o joelho, enquanto são mantidos o valgo e a rotação interna. Se o teste for positivo, uma subluxação ocorre em 30 a 40º de flexão, quando a banda iliotibial passar posteriormente ao centro de rotação do joelho e fornece a força que reduz o platô tibial lateral sobre o côndilo femoral lateral.
Teste da gaveta rotatória em flexão (Noyes): Com o paciente deitado e o joelho em 0º (não-hiperestendido), levantar a perna, permitindo que o fêmur caia para trás e se rode externamente. Isto resulta em subluxação tibial ântero-lateral, como na posição inicial do teste. Enquanto o joelho é fletido, a tíbia move-se para trás e o fêmur rota-se internamente, causando uma redução articular quando o teste for positivo.
Teste da gaveta ântero-lateral: Com o paciente deitado, o joelho fletido em 90º, e o pé descansando na mesa, aplicar um esforço anterior e de rotação interna à tíbia proximal. O teste é positivo se o platô tibial lateral se subluxar anterior e internamente.

22. A instabilidade rotatória póstero-lateral (IRPL) fica aparente quando o teste de esforço produz rotação posterior do lato tibial lateral em relação ao fêmur, com abertura lateral da articulação. Isso implica em ruptura do tendão poplíteo, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), do ligamento capsular lateral e algumas vezes estiramento ou perda da integridade do LCP. Que testes são úteis no diagnóstico da IRPL? Como são feitos?
Teste em recurvato com rotação externa: Fazer este teste com o paciente deitado e comparar com o joelho normal. Levantar a extremidade afetada pelo dedão e avaliar qualquer rotação externa da tíbia, deslocamento posterior da tíbia, ou recurvato. Verifica a presença de lesão do nervo fibular.
Teste do pivot shift invertido (Jacob): O platô tibial lateral muda de uma posição de subluxação posterior a uma posição de redução, quando o joelho é estendido sob esforço em valgo com o pé mantido em rotação externa. O platô subluxa-se novamente com o joelho sendo fletido da maneira oposta. Posicionar o paciente supino na mesa de exames. Para testar o joelho direito, ficar em frente do paciente e levantar o pé e o tornozelo com a mão direita, repousando-a no lado direito de sua pelve. Sustentar o lado lateral da panturrilha com a palma da mão esquerda sobre a fíbula proximal. Fletir o joelho a 70 a 80º. Nesta posição, rodar externamente o pé e a perna, causando uma subluxação posterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Esta posição é vista como uma caída posterior da tíbia proximal. Agora, permitir que o joelho fique reto, usando não mais que o peso da perna. Inclinar-se levemente contra o pé e transmitir uma carga axial por meio da perna. Aplicar um esforço em valgo no joelho, usando sua crista ilíaca como um fulcro. Ao se aproximar de 20º antes da extensão total, sentir e observar o platô tibial lateral movendo-se anteriormente tipo um puxão, de uma posição de subluxação posterior e rotação externa para uma posição de redução e rotação neutra.
Teste da gaveta póstero-lateral: O teste da gaveta póstero-lateral é feito com o paciente deitado e o quadril fletido em 45º, o joelho fletido em 80º, e a tíbia em 15º de rotação externa. Com o pé flexionado, fazer o teste da gaveta posterior.
Teste da rotação tibial externa: quando um joelho lesionado é testado para a instabilidade póstero-lateral, a rotação externa da tíbia sobre o fêmur é medida tanto em 30º quando em 90º de flexão do joelho. O teste pode ser feito com o paciente deitado supino ou de barriga para baixo. A borda medial do pé em sua posição neutra é usada como um ponto de referência para a rotação externa. No ângulo de flexão escolhido do joelho, rodar externamente o pé. Medir o grau de rotação externa do pé em relação ao eixo do fêmur e comparar com a perna oposta. Medir a rotação externa pelo ângulo pé-coxa. Adicionalmente, palpar os platôs tibiais para determinar se a rotação externa é causada pelo platô tibial medial e lateral, movendo-se anteriormente (IRAM). Uma diferença de 10º entre os joelhos é patológica.

23. Como é diagnosticada a instabilidade rotatória póstero-medial (IRPM)?
A IRPM está presente quando, no teste de esforço, o platô tibial medial roda posteriormente em referência ao fêmur, com abertura medial da articulação. Isto implica em ruptura do ligamento colateral medial, ligamento capsular medial, ligamento oblíquo posterior, cruzado posterior e porção medial da cápsula posterior, além de estiramento ou lesão maio das inserções do semimembranoso. O ligamento cruzado anterior também pode estar lesionado.

INSTABILIDADES COMBINADAS

24. Qual é a instabilidade combinada mais comum?
É a instabilidade combinada ântero-lateral-ântero-medial.

25. Por que as instabilidades rotatórias combinadas são clinicamente tão importantes?
A falha em reconhecer uma instabilidade combinada pode resultar em cirurgia inadequada ou que agrave uma instabilidade despercebida. A correção de apenas um aspecto de uma instabilidade combinada não tem a chance de restaurar a função normal.

26. Que radiografias devem ser rotineiramente obtidas para se avaliar uma lesão aguda?
Ântero-posterior (AP), lateral, e incidências axiais da patela e em túnel.

27. Quais as informações importantes dadas pelas incidências já citadas?
A incidência axial avalia a instabilidade patelofemoral, frequentemente associada com luxações e rupturas ligamentares mediais agudas. Em crianças, a avulsões da porção osteocartilaginosa das eminências inercondilares são muito mais comuns do que as rupturas dos ligamentos cruzados. Em adultos, pedações de ossos são ocasionalmente avulsionados do côndilo femoral ou da ponta da fíbula, onde se insere o ligamento colateral. Ocasionalmente, pode ser visto um fragmento de trás da tíbia em uma ruptura do LCP. Pequenos fragmentos junto da linha articular tibial medial ou lateral sugerem avulsão do ligamento capsular naquela localização (sinal capsular lateral). São necessárias radiografias de estresse em todas as rupturas ligamentares aparentes do joelho, naqueles pacientes cujas placas epifisárias femoral distal e tibial proximal ainda estejam abertas, para afastar uma separação epifisária.

28. Como são tratados os entorses de primeiro grau?
O tratamento é sintomático, com repouso relativo, gelo, compressão e reabilitação. O retorno à função e às atividades normais deve ser rápido.

29. Como são tratados os entorses de segundo grau?
Os entorses de segundo grau requ7erem proteção. Embora a porção remanescente não-rompida do ligamento possa estabilizar o joelho em testes de estresse de rotina, a força do ligamento foi significativamente prejudicada. Tais pacientes são melhor tratados com um gessado ou um imobilizador de movimentos controlados e protegidos por 4 a 6 semanas. A recuperação geralmente pode ser esperada, sem frouxidão residual, uma vez que o programa de reabilitação tenha sido completado.

30. Como são tratados os entorses de terceiro grau?
Os entorses de terceiro grau frequentemente requerem tratamento cirúrgico, dependendo da gravidade e do tipo de instabilidade. O tratamento apropriado a cada paciente deve ser selecionado, dependendo de outros fatores como idade, saúde geral, lesões associadas, demandas pessoais e desejos do paciente.

31. Qual é a diferença entre o reparo ligamentar e a reconstrução ligamentar?
O reparo dos ligamentos do joelho refere-se ao tratamento cirúrgico das lesões agudas, enquanto que a reconstrução geralmente refere-se ao tratamento cirúrgico da frouxidão ligamentar vários meses após a lesão.

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Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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