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domingo, 31 de julho de 2011

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR LESIONADO

Randall D. Neumann, M.D., e David E. Brown, M.D.


1. Descreva a anatomia do ligamento cruzado anterior.
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura intra-articular que atravessa a articulação, inserindo-se na tíbia e no fêmur. Ela consiste de múltiplos fascículos longitudinais que se inserem proximalmente na parte medial do côndilo femoral lateral, e distalmente no platô tibial anterior. Estes fascículos são descritos como abrindo-se em leque ao aproximar-se da inserção tibial. O LCA dá o reforço primário no deslocamento anterior da tíbia. O LCA intacto é um estabilizador secundário aos estresses em varo e valgo.

2. Descreva os diferentes mecanismos para as lesões do ligamento cruzado anterior nos esportes de contato.
1. Lesão em corte. A lesão mais comum do LCA está associada com uma carga em valgo e rotação externa da tíbia sobre o fêmur. O mecanismo de lesão é frequentemente associado com lesão ao ligamento colateral medial e menisco medial.
2. Hiperextensão. O segundo padrão de lesão mais comum está associado com rupturas meniscais em aproximadamente 30% dos pacientes. As lesões em hiperextensão também podem lesar o ligamento cruzado posterior (LCP) e a cápsula posterior.
3. Golpe direto. Neste padrão de lesão, o joelho está fletido, como é visto com freqüência em contusões contra o painel do carro ou no turfe. Um golpe direto contra a porção anterior do joelho resulta em uma ruptura do LCP e possível ruptura do LCA.
4. Carga em varo no joelho fletido. Este padrão pode lesar o LCA junto com o complexo lateral posterior, resultando em instabilidade anterior com instabilidade lateral posterior.

3. Descreva o mecanismo de lesão do LCA nos esportes que não envolvem contato.
1. Lesões no esqui. A causa clássica de lesão em esquiadores é uma queda para frente, na qual a borda de dentro do esqui fica presa na neve, colocando o joelho em rotação externa e esforço em valgo. Um segundo mecanismo de lesão é o chamado “induzido pela bota”, resultando de uma queda para trás. Com o centro de gravidade do esquiado posterior à bota, a sua parte de trás causa uma força anteriormente dirigida para a tíbia. Quando combinada com uma contração significativa do quadríceps ( o esquiador tenta endireitar-se), o LCA submete-se a uma tensão de ruptura.
2. Lesões em desaceleração com contração aumentada do quadríceps. A força anterior na tíbia proximal é causada por tremenda contração do quadríceps. Tais lesões podem ser vistas nos jogadores de basquete e futebol americano, que desaceleram bruscamente para mudar a direção da corrida.
3. Hiperextensão. As lesões do LCA são também vistas com a hiperextensão em jogadores de basquete (p.ex., no rebote), e em ginastas durante o apeio.

4. Qual percentual de pacientes com lesões agudas e hemartrose do joelho tem uma ruptura do LCA?
70%.

5. Qual é a proporção de lesões entre o LCA e o LCP?
Existe aproximadamente 9 lesões do LCA para cada lesão do LCP em esportes.

6. Descreve a história dada pelo paciente que apresenta uma ruptura aguda do LCA.
A maioria dos pacientes relata que o joelho “falseou” ou “estourou” no momento da lesão. O mecanismo de lesão inclui a lesão em corte, a hiperextensão e os golpes diretos. As lesões sem contato podem ser causadas por viradas e dribles. O edema é, em geral, imediato e é máximo nas primeiras 2 e 3 horas após a lesão. A maioria dos pacientes tem incapacidade imediata e profunda, com amplitude resguardada ou dolorosa de movimentos e incapacidade de deambular.

7. Qual é o significado da história de ter ouvido ou sentido um “estouro”?
O estouro resulta a partir da ruptura de um ligamento, tendão ou menisco. É frequentemente ouvida pelos outros atletas.

8. Descreva o exame físico em um paciente com suspeita de ruptura do LCA.
O exame deve inicia com avaliação do joelho normal para uma melhor comparação. Alguns pacientes têm hipermobilidade ou frouxidão ligamentar excessivas que devem ser levadas em consideração ao se avaliar a frouxidão. O joelho lesado deve ser inspecionado buscando-se áreas de equimose, edema, derrame ou dor. Deve ser avaliada a amplitude de movimentos. A flexão e a extensão estão frequentemente comprometidas por causa da grande quantidade de derrame após a lesão. O teste de estabilidade dos ligamentos é feito e deve incluir no mínimo o teste de Lachman, a gaveta anterior, o pivot shift, a gaveta posterior, a medida da rotação externa e a estabilidade em varo e valgo.

9. Qual é o teste mais confiável durante o exame físico de uma lesão do ligamento cruzado anterior?
O teste de Lachman.

10. Como é feito o teste de Lachman?
O teste de Lachman é feito em aproximadamente 15 a 30º de flexão. O fêmur é estabilizado com a mão do examinador. A mão oposta é usada para se aplicar uma força direcionada anteriormente na tíbia, enquanto se estabiliza o fêmur. O examinador sente qualquer deslocamento tibial e o compara com o joelho não-envolvido. O ponto final deve receber a gradação de firme, marginal ou solto. O teste de Lachman pode ser graduado como 1+(0 a 5 mm de deslocamento), 2+(5 a 10 mm de deslocamento), ou 3+(>10mm de deslocamento). O deslocamento anterior excessivo, em comparação com o lado normal, especialmente quando conjugado com um final marginal ou mole, geralmente significa um LCA rompido.

11. O que é o teste da gaveta anterior?
O teste da gaveta anterior é feito com o joelho do paciente em 90º de flexão, com relaxamento muscular. O quadril é fletido em 45º. Um puxão contínuo e brando sobre a parte posterior da tíbia é feito em uma direção anterior. O teste é geralmente feito com o pé na posição neutra, com 15º de rotação externa, e 15º de rotação interna. Em um teste positivo, é sentido e também visualizado o degrau que ocorre entre o côndilo femoral e o platô tibial.

12. O que é o teste do pivot shift?
O pivolt shift descreve a subluxação anterior do platô tibial lateral sobre o côndilo femoral. Com o paciente supino e relaxado, o joelho é examinado em extensão total. A tíbia é rodada internamente, com uma das mãos segurando o pé e com a outra mão aplicando um leve esforço em valgo ao nível do joelho. Então, com flexão do joelho até aproximadamente 20 a 30º, um puxão é subitamente sentido no canto ântero-lateral da tíbia proximal. O paciente também pode sentir a subluxação anterior e comentar que é a mesma sensação que ocorreu quando o joelho foi lesionado ou, nos casos crônicos, quando é continuamente lesado. O resultado é graduado em 0 (ausente), 1+(leve), 2+ (moderado), ou 3+(grave).

13. Qual é o diagnóstico diferencial de uma hemartrose aguda?
Ruptura ligamentar (p.ex., LCA, LCP, ou ligamento colateral profundo)
Fratura osteocondral
Ruptura meniscal periférica
Ruptura capsular
Luxação patelar

14. Descreve os achado radiográficos em uma lesão aguda do LCA.
São recomendadas as incidências em AP, lateral, da incisura intercondilar e patelofemorais (axiais) para a avaliação inicial das lesões agudas do joelho. Na ruptura isolada do LCA, tais estudos são geralmente interpretados como normais.

15. O que é a fratura de Segond?
Uma fratura de Segond é uma fratura-avulsão da cápsula lateral inferior adjacente à tíbia. É altamente sugestiva de uma lesão no LCA, mas é vista em apenas 6% dos casos.

16. Descreva o aspecto radiográfico de uma ruptura crônica do LCA.
Na maioria dos casos de ruptura crônica do LCA, são vistas alterações degenerativas com estreitamento do espaço articular medial e lateral. Podem estar presentes osteófitos junto à porção intercondilar do fêmur, nas espinhas tibiais e junto das margens articulares medial ou lateral. Estão frequentemente presentes as lesões osteocondrais femorais ou corpos livres.

17. Qual é o melhor exame diagnóstico para as rupturas do LCA?
A ressonância magnética (RM) é o melhor teste diagnóstico. As vantagens da RM incluem sua natureza não-invasiva, a falta de radiação, e a capacidade de montar a imagem em qualquer plano e em detectar lesões não-ósseas como ligamentos e meniscos. Uma ruptura completa é vista em imagens T1 e T2 como uma descontinuidade do ligamento, com fluido preenchendo o defeito. A RM é também útil na avaliação de fraturas, lesões dos ligamentos colaterais medial e lateral, lesões do LCP e lesões meniscais.

18. O que é o KT-1000?
O KT-1000 (MedMetric, San Diego, Califórnia) é um sistema de mensuração que documenta o deslocamento tibial ântero-posterior ao alinhar o tubérculo tibial em relação à patela. Os estudos usando-se o KT-1000 mostraram que uma diferença lado-a-lado > 3mm de deslocamento anterior, com 10 kg, prediz uma deficiência do LCA com exatidão de 94%.

19. Quais opções de tratamento estão disponíveis para rupturas agudas isoladas do LCA?
Tratamento não-operatório conservador, reparo e reconstrução, reconstrução extra-articular e reconstrução intra-articular.

20. Que fatores devem ser considerados quando se discute o tratamento de pacientes com lesão do LCA?
Presença ou ausência de outra patologia envolvendo o joelho
Idade do paciente
Nível de atividade
Grau de instabilidade
Lesões ligamentares associadas

21. As lesões do LCA podem ser deixadas sem tratamento?
Sim. Numerosos pacientes mais velhos, com baixo nível de atividade, sem lesões associadas, e somente com sintomas leves, podem ser tratados de forma conservadora e não-cirúrgica.

22. Que tipo de paciente geralmente requer a reconstrução do LCA?
Em geral, pacientes fisiologicamente jovens com grandes demandas. Estas incluem a capacidade de correr, pular, acelerar e desacelerar. Os pacientes com lesões meniscais associadas, que frequentemente continuam a ser sintomáticos, também podem necessitar de reconstrução.

23. O reparo cirúrgico do LCA é uma opção de tratamento?
Não. Os estudos têm indicado que um reparo primário do LCA lesionado resulta em persistente frouxidão e instabilidade do joelho.

24. Descreva a reconstrução intra-articular e a extra-articular na perda do LCA.
A reconstrução intra-articular tenta reproduzir a anatomia do LCA. O tendão doador espaça a incisura intercondilar da inserção e da origem anatômicas. Uma reconstrução extra-articular usa estruturas no lado lateral do joelho para simular o LCA. As reconstruções extra-articulares típicas incluem aquelas de Andrews, Steadman e Arnold. O objetivo do procedimento extra-articular é de corrigir a instabilidade rotatória ântero-lateral ou de prevenir a subluxação anterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Tais procedimentos estabilizam cirurgicamente o trato iliotibial, de tal forma que a excursão lateral excessiva da tíbia é sustada. Seu sucesso tem sido limitado. Com o advento das reconstruções intra-articulares artroscopicamente assistidas do LCA, os procedimentos extra-articulares são feitos menos frequentemente; entretanto, podem estar indicados para o paciente esqueleticamente instável e imaturo.

25. Quais aloenxertos apropriados são usados em substituição e reconstrução do LCA?
1. Terço central do tendão patelar
2. Tendão do semitendinoso (isquiotibial)
3. Tendão do quadríceps

26. Quais são as vantagens e as desvantagens do uso do terço central do tendão patelar na reconstrução do LCA?
As vantagens são a grande força tênsil e rigidez iniciais, e a força de fixação. As desvantagens incluem dor patelofemoral, tendinite patelar, fratura e ruptura do tendão patelar.

27. Quais são as vantagens e as desvantagens do uso dos tendões dos isquiotibiais na reconstrução do LCA?
As principais vantagens do uso do tendão do semitendinoso são a morbidade cirúrgica menor durante a remoção do enxerto e a menor incidência de complicações e risco do doador. As desvantagens incluem menos força tênsil e rigidez e menor poder de fixação comparados com o enxerto de tendão patelar.

28. Quais procedimentos cirúrgicos associados podem ser feitos ao mesmo tempo da reconstrução do LCA?
O reparo e a excisão meniscal e a remoção ou fixação de corpos osteocondrais livres são os procedimentos concomitantes mais comuns no momento da reconstrução do LCA. Se estiver presente patologia ligamentar associada, está indicado o reparo ou a reconstrução adequados. Em geral, permite-se que as lesões do ligamento colateral medial cicatrizem antes da reconstrução do LCA.
O reparo ou a excisão meniscais podem necessitar ser feitos antes da reconstrução do LCA se o menisco estiver causando um bloqueio mecânico, para que após a lesão haja retorno da extensão completa. Este tipo de reconstrução cirúrgica estadiada levou a um índice dramaticamente inferior de contratura em flexão após a reconstrução.

29. Descreva o procedimento para a reconstrução do LCA usando-se o terço central do tendão patelar.
1. Artroscopia diagnóstica.
2. Reparo ou excisão meniscal.
3. Excisão do coto do LCA.
4. Plástica de expansão superior e lateral do intercôndilo.
5. Retirada e preparação do enxerto (alguns cirugiões preferem fazê-la no começo do procedimento).
6. Abertura de um túnel tibial de tamanho apropriado, centrado 7 mm em frente ao ligamento cruzado posterior. Este ponto central está junto ou levemente posterior ao como anterior do menisco lateral.
7. Abertura de um túnel femoral de tamanho adequado, centrado 6 a 7 mm em frente à posição superior, alto e posterior na incisura intercondilar (essa posição estaria entre 12:30 e 01:00 em um joelho esquerdo).
8. Assegurar a fixação do enxerto em ambos os túneis ósseos. Geralmente feita com parafuros de interferência. As alternativas aceitáveis incluem muitos outros tipos de métodos de fixação com partes moles.
9. Avaliação cuidadosa da fixação do enxerto, da estabilidade, e da amplitude de movimento livre.
10. Fechamento padronizado com drenagem.

30. Quais são as complicações da reconstrução do LCA?
As complicações incluem infecção, tromboflebite, necrose de pele, hemartrose, lesão de nervo sensitivo, distrofia simpático-reflexa e artrofibrose. Os problemas mais comuns incluem incapacidade de obtenção total da extensão ou flexão, complicações patelofemorais (p.ex., condromalácia e fratura), impacto ou insuficiência do enxerto.

31. Um incisura estreita aumenta o risco para a lesão do LCA?
Sim. Os pacientes que têm uma incisura estreita (<15mm) medida durante a reconstrução do LCA apresentam um risco significativamente maior para lesão contralateral do LCA.

32. Quais são as razões para a perda da extensão total do joelho após a cirurgia do cruzado?
1. Falta de extensão completa pré-operatória. Os pacientes devem recuperar a extensão completa antes da reconstrução. Isto pode ser feito com fisioterapia ou remoção artroscópica de bloqueios mecânicos à extensão.
2. Posicionamento tibial anterior do enxerto causando impacto na sua parte de cima.
3. Lesão ciclópica. Essa abundância nodular de tecido fibroso anteriormente à porção tibial do enxerto impacta-se na parte anterior da incisura que pode ser causada por um impacto superior.
4. Síndrome de contratura infrapatelar.

33. O que é artrofibrose?
A artrofibrose é uma complicação da cirurgia dos cruzados. Esta síndrome envolve a contratura da gordura retropatelar e do tendão patelar. Os pacientes se apresentam com dor intensa pós-operatória, mobilidade patelar diminuída, e incapacidade de obter extensão e flexão totais. O melhor tratamento inicial é a fisioterapia agressiva. As tentativas de intervenção cirúrgica tiveram sucesso limitado.

34. Descreva a história natural do joelho com LCA deficiente.
Os pacientes podem reportar dor relacionada a atividades ou episódios de falseios, descritos como a sensação que o joelho não sustentaria o peso do paciente. Os episódios de falseio ocorrem em 17 a 65% dos pacientes, frequentemente em associação com atividades extenuantes; eles podem não estar presentes durante as atividades diárias normais. O edema recorrente é comum após exercícios prolongados ou fortes; também pode ser um sinal precoce de osteoartrite que esteja se desenvolvendo.

35. Em pacientes com insuficiência crônica do LCA, qual percentual desenvolve rupturas meniscais?
Entre 65 e 91%, com aproximadamente 20% das rupturas envolvendo os meniscos medial e lateral.

36. O que deve ser feito para o paciente que rompe um enxerto do ligamento cruzado anterior?
Se o indivíduo quer permanecer ativo, pode ser feita a revisão de reconstrução ligamentar. As escolhas apropriadas de enxerto incluem todas as formas de enxerto autógeno não previamente usadas, incluindo auto-enxerto do joelho contralateral. Em alguns casos, são usados aloenxertos patelares ou de Aquiles. Foram abandonadas as reconstruções com tecidos sintéticos como Gortex, Dacron ou Xenoenxertos pelos altos índices de insucesso.

CONTROVÉRSIAS

37. Qual é a melhor escolha de enxerto para a reconstrução do LCA?
Isto permanece como um tópico relativamente contestado. Como notado nas perguntas 26 e 27, cada escolha de enxerto tem suas vantagens e desvantagens. Parece haver muito pouca diferença no resultado, independente da escolha do enxerto. Esta é frequentemente feita de acordo com a preferência ou o treinamento em particular do cirurgião.

38. Deve ser usado o movimento passivo contínuo (MPC) após a reconstrução do LCA?
O uso de MPC parece limitar-se a situações nas quais os indivíduos estejam em grande risco para a restrição de movimentos após a cirurgia, incluindo procedimentos cirúrgicos associados com reparos meniscais ou ligamentares. Na reconstrução de LCA não-complicada, o uso de MPC pós-operatório permite um retorno mais precoce à amplitude de movimento. Em um mês após a cirurgia não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos que usaram ou não o aparelho de MPC.

39. Os dispositivos de crioterapia estão indicados após a reconstrução do LCA?
Sim. Os dispositivos de crioterapia, manuais ou mecânicos, reduzem a dor e o edema do joelho após a cirurgia. Os pacientes usam menos analgésicos e têm menos efeitos colaterais (p.ex., náuseas relacionadas a opióides).

40. Uma reconstrução de LCA pode ser feita com segurança no contexto ambulatorial?
Sim. Os pacientes que estejam orientados e preparados para o período pós-operatório imediato podem ser cuidados em casa após a reconstrução do LCA. Isto resulta em economia tanto para o paciente como para o pagante.

41. Como você deve tratar o paciente pediátrico com um LCA rompido?
Se a lesão pediátrica do LCA for uma fratura por avulsão da espinha tibial, a redução e a fixação são feitas por métodos abertos ou artroscópicos.
Uma controvérsia ocorre quando houver uma ruptura íntima do LCA no paciente pediátrico com fises abertas. As opções incluem a restrição de atividades e a imobilização até que as fises fechem, as reconstruções extra-articulares, a reconstrução intra-articular de rotina, ou os métodos de reconstrução intra-articular modificados. Se as fises estiverem perto do fechamento, podem ser empregados os métodos comuns de reconstrução intra-articular.
As reconstruções extra-articulares eventualmente falham em pacientes pediátricos, como o fazem em adultos. Entretanto, isso pode ser um comprometimento para o atleta jovem que insiste em permanecer atleticamente ativo. Uma melhor alternativa pode ser uma reconstrução intra-articular modificada, na qual um pequeno sulco é feito na tíbia anterior para colocação tibial do LCA, e o método de colocação “sobre o teto” femoral é usado para o posicionamento e a fixação femorais.

42. Em uma lesão grave de joelho, na qual o LCA e o LCP forem rompidos e necessitarem de reconstrução, eles deveriam ser reconstruídos no mesmo momento?
Geralmente não. A reconstrução do LCP junto com os reparos apropriados da cápsula e do ligamento colateral são feitos inicialmente. Após serem alcançados o movimento, a estabilidade e o controle muscular, é feita a reconstrução do LCA.

Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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