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sexta-feira, 1 de outubro de 2010

Ortopedia: Lombalgias e Lombociatalgias

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Geraldo Furtado
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As lombalgias e as lombociatalgias são entidades comuns na prática reumatológica. Não só pela sua frequência mas também pela sua pluralidade de causas, torna-se importante o seu conhecimento para podermos fazer uma conduta terapêutica adequada.

A referência de mais de 50 causas diferentes de lombalgias e lombociatalgias dá uma diéia do quanto o tema é um problema difícil e palpitante para as várias especialidades envolvidas no assunto. Além disso, muitos desses problemas continuam sem causas definidas após exaustivos estudos.

A Comissão de Coluna Vertebral, neste trabalho, procura aliar a experiência pessoal de cada um dos seus componentes, o que é de vital importância, às evidências da literatura, tentando de uma maneira mais prática chegar aos especialistas afins.

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Causas de Lombalgias e de Lombociatalgias

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A lombalgia e a lombociatalgia não são doenças e sim síndromes ou sintomas. Aqui achamos melhor tratá-las como síndromes. E como dissemos acima, existem mais de 50 causas para essas síndromes. Nos Quadros 1 e 2 mostramos as causas das síndromes de acordo com a idade em que elas aparecem e de acordo com o sexo.

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Orientação diagnóstica.

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Fatores de risco

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Em razão da frequência e do custo das lombalgias e ciatalgias, numerosos estudos foram feitos para determinar seus fatores de riscos na população geral e ativa. De uma maneira geral, os fatores mais importantes serão relacionados a seguir.3

  1. Fatores antropométricos. São de pouca importância. Não existemevidências de que a obesidade favoreça o aparecimento dessas síndromes.
  2. Anomalias raquidianas. Tanto as congênitas, como Spina Bífida como as adquiridas, como escoliose não parecem aumentar significativamente o risco das síndromes.
  3. A simples constatação de uma artrose vertebral não deve ser considerada como fator de risco dessas afecções.
  4. O fumo, o álcool e os antecedentes familiares de lombalgias são evidentes fatores de risco.
  5. Fatores profissionais, quer sejam biomecânicos, como trabalhar com máquinas vibradoras ou levantar peso, ou fatores psicossociais, como monotonia no tgrabalho, baixo nível de instrução atuam como fatores de risco.
  6. Fatores psicológicos, como personalidade histérica, apresentam risco menor do que os fatores psicossociais.

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As causas mais comuns de Lombalgia

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Lombalgia banal
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É a lombalgia do dia-a-dia. É o que muitos chamam distensão muscular lombar. O paciente apresenta uma dor do tipo cansada discreta. Geralmente é um indivíduo que não faz exercícios e com tendência à obesidade. Geralmente tenso, preocupado, com tendência depressiva. Às vezes apresenta-se após uma longa viagem de carro. É uma dor que regride geralmente em dois ou três dias, com ou sem medicação. às vezes encontramos nesses pacientes uma obliquidade de bacia, escoliose, espôndilo-listese, etc. Corrigindo, se possível, esses problemas, a lombalgia pode desaparecer. Às vezes não encontramos causa evidente. Aqui se sugere que a coluna lombar receba microtraumas e estes provocariam a dor. Cabe ao reumatologista intervir a fim de evitar que esse simples problema evolua para uma hérnia de disco ou atrose. A melhor orientação seria corrigir os vícios posturais desses indivíduos. Também evitar a obesidade e o sedentarismo, realizando alongamentos e reforço muscular sempre que possível. Orientá-los a procurar desenvolver um bom controle da mente. Fazer uma escola de coluna seria o ideal. Pode-se associar a isso tudo um bom AINH. Caso o paciente continue a ter recidivas, devemos recorrer ao Quadro III e fazer uma boa semiótica diagnóstica.
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Hérnia de disco lombar
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É uma das causas mais comuns de lombalgia e lombociatalgia. Geralmente acomete indivíduos entre os 20 e os 50 anos. Inicia-se com dor lombar aos movimentos, a que o indivíduo não dá muita importância. O quadro se repete algumas vezes, até que um dia, após um esforço em flexão da coluna, surge um quadro doloroso lombar, agudo e intenso, que se exacerba principalmente na posição sentada, e melhora com o repouso no leito. O quadro doloroso pode vir acompanhado de ciática e com todos os sinais que a acompanha: Lasegue, Bragard, Naffziger, Neri e da campainha. Os reflexos patelares ou aquíleos podem apresentar-se anormais. Se não tratada, pode evoluir com paresia e atrofia muscular ou até uma síndrome de cauda equina. Como exames complementares, podemos soliciatar radiografias simples tipo De Seze.6 Estas apresentam na inclinação lateral da coluna um afastamento do espaço discal do lado da concavidade. Um diagnóstico definitivo, só através da ressonância magnética. Na nossa opinião, o diagnóstico de hérnia de disco lombar pode ser feito em 90% dos casos através da anamnese e do exame físico. Só em casos especiais, que necessitam de cirurgia, é que se torna imperativa uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética. Quanto à orientação terapêutica, consiste nos primeiros cinco dias de repouso no leito, AINH ou corticóide, um diazepínico como relaxante e tranquilizante, calor ou gelo local. A partir daí, se o quadro evoluir bem, ele passa à fase de tratamento ambulatoria. Para se deslocar até a clínica, ele usa uma cinta lombar. Na clínica ele se submete a uma tríade massagem relaxante com Pincé Roulé de R.Maigne, mais tração lombar7,8 e ultra-som e mantem a mesma medicação que fazia em casa. Lentamente ele volta às suas atividades normais. À medida que o paciente melhora, entram os exercícios de relaxamento, exercícios de mobilização, alomgamento, fortalecimento lombo-pélvico e exercício aeróbico. Naqueles paqcientes que não melhoram nos primeiros cinco dias, podemos usar 9os corticóides e fazr tração lombar em residência durante dez dias. A partir daí passa a fazer o tratamento ambulatoria. Eventualmente, podemos fazer infiltrações epidurais.

Uma orientação postural e exercícios específicos vão sendo ensinados gradativamente. Daremos alta ao paciente quando ele estiver sem dor, com sinais negativos e reflexos normais. Ele deverá seguir à risca a orientação recebida na clínica e fazendo um acompanhamento cada três meses. Todo ano deverá fazer uma manutenção de tratamento, em especial a tração lombar. No final deste trabalho teremos bem especificada toda parte de reabilitação para lomblagias e lombociatalgias.
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Artrose lombar
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A artrose ou osteoartrite é a causa mais comum de dor lombar, acometendo as pessoas acima dos 40 anos. A dor costuma ser menos intensa do que na hérnia de disco e, em geral, é do tipo cansada, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo, já pela madrugada. Costuma melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de ciática quando há conflito ósteo-radicular. Como na hérnia de disco, o estado geral não é comprometido e todas as análises laboratoriais são normais, inclusive o VHS/VSG. as radiografias simples poderão mostrar desde uma retificação da coluna lombar até esclerose subcondral, diminuição do espaço intervertebral e esteófitos. No tratamento, o repouso no leito não é tão necessário. O ultra-som, ondas curtas e tens podem ajudar. No caso de conflito ósteo-radicular, a tração lombar tem sua indicação. Podemos usar os AINH, preferencialmente a nimesulida, meloxicam, rofecoxib e celecoxib. Como condroprotetores, usamos o condroitino sulfato ou glicosamina. A diacerreína pode ser usada como condroprotetor, mas sua ação é mais periférica do que central. Dormir em colchão firme é fundamental tanto na artrose quanto na hérnia de disco lombar, existindo, nestas situações, um componente psicossomático importante. Um apoio psicoterápico nesses pacientes é de fundamental importância. Escola de coluna, exercícios de relaxamento, mobilização articular, alongamento, fortalecimento lombo-pélvico e exercício aeróbico são importantes, principalmente na manutenção da melhora e na prevenção de outros surtos.
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Síndromes espondilíticas
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São causas comuns de lombalgias e lombociatalgias, principalmente a espondilite anquilosante. E é sobre esta patologia que teceremos comentários.
Talvez o termo melhor fosse espondiloartrite ancilosante. Compromete as pessoas geralmente a partir dos 15 anos. É mais comum nos homens do que nas mulheres, na proporção de 4:1. Pode comprometer também de maneira intensa os ombros e as coxo-femurais e, em torno de 20%, as articulações periféricas. O estado geral apresenta-se comprometido com febre e emagrecimento. A dor lombar é noturna, com grande rigidez vertebral. O paciente pode ter uveítes e entesites, principalmente dos calcanhares. Duas medidas são importantes: o diâmetro torácico em inspiração e expiração máximas. A diferença de menos de 3 cm pode falar a favor da EA. A outra medida é a linha de Schober, que se mede 10 cm acima do espaço lombossacro. Se ser abaixo de 3 cm poderemos estar diante de uma EA. O diagnóstico é feito atravex de RX das sacroilíacas em incidências de Ferguson, onde vemos a sacroileíte bilateral característica da doença. O sindesmófito vertebral é um sinal patognóstico da EA, podendo, em fases avançadas, ocorrer outra característica, que é a coluna-de-bambu. Podemos ter um VHS elevado e um HLA-B27 positivo. Existem EAs que se apresentam por algum tempo sem imagens radiológicas. Aqui temos que lançar mão dos critérios de Lequesne:
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Dor raquidiana do tipo inflamatório: 1 ponto
Limitação da coluna vertebral: 1 ponto
VHS/VSG elevado: 1 ponto
Evolução por surtos: 1 ponto
Cifose progressiva não senil: 1/2 ponto
Melhora com a fenilbutazona: 1/2 ponto
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Se o paciente fizer cinco pontos, ele tem EA. Hose estão se usando mais os cristérios de Van der Linden (Quadro 7). A grande vantagem destes testes é o diagnóstico precoce, que na EA tem valor inestimável.
Você, tratando precocemente a doença, consegue evitar a ancilose, que deixa o paciente inválido. No tratamento dessa doença, a fisioterapia é de primordial importtância. A EA vem por surtos e em cada surto encontraremos VHS/VSG elevado, leucocitose moderada e PCR positiva. Em 80% dos casos, encontramos o HLA-B27+. As radiografias das sacroilíacas em Ferguson, como já disse acima, mostram sinais de sacroileítes geralmente bilaterais. Se as radiografias vierem normais, podemos lançar mão da tomografia computadorizad,a de ressonância magnética ou de cintilografia.
O tratamento basiea-se num tripé importante, fisioterapia, fenilbutazona e um apoio psicológico eficiente. A fenilbutazona ainda é o melhor AINH e é o único que pode reverter a sacroileíte e o sindesmófito. Não podendo fazer a FB, tentar a indometacina e mais modernamente os inibidores da Cox2. Usamos a fenilbutazona há 35 anos em doses moderadas e nunca tivemos os temíveis problemas hematológicos.
O acompanhamento fisioterápico tem que ser realizado por quem entenda do assunto e tem que ser permanente. Nunca deixar passar mais de 3 meses sem uma revisão. Em um paciente bem orientado e com ginástica dirigida e diária, a dose de fenilbutazona poderá ser de 200 mg 10 dias sim e 10 dias não, ou então em dias alternados. O paciente que não faz ginástica diária e não toma fenilbutazona ou indometacina está adado a anquilose.
São fundamentais a escola de coluna, exercícios de alongamento, de relaxamento, mobilização articular e principalmente exercícios respiratórios. Um cuidado constante: evitar a postura de esquiador.
No Congresso Francês de Reumatologia do ano 2000, vários trabalhos foram apresentados sobre o infliximab na EA, com excelentes resultados, inclusive evitando a sacroileíte e a sindesmofitose. A fose preconizada era de 5 mg/kg/IV na primeira, segunda e sexta semanas.
Trabalhos com o etanercept começam a mostrar bons resultados no tratamento da EA. Por tratar-se de uma nova droga, devemos esperar trabalhos a longo prazo que comprovem, de fato, sua ação na espondilite.
Alguns autores defendem o uso da sulfasalazina na EA como terapia de base. Nossa experiência com essa droga na EA não foi boa e por isso não usamos.
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Fibromialgia
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É uam das causas comuns de lombalgia. É uma patologia de diagnóstico fundamentalmente clínico. Não existem exames complementares que façam o diagnóstico, nem mesmo a biópsia. Temos que pensar em fibromialgia quando o paciente, geralmente mulher, diz que dói o corpo todo, tem sono não reparador, problemas intestinais e distúrbios emocionais de monta, pontos dolorosos sempre nos mesmos lugares, perfazendo um total de 18 pontos, que são fundamentais para o diagnóstico. Sem esses pontos não existe a síndrome. Não melhorar com analgésico e AINH fala a favor da doença. E a resposta favorável a ciclobenzaprina e amitriptilina auxiliam no diagnóstico. O tratamento consiste no apoio psicológico constante, pois todos os fibromiálgicos têm problemas importantes na esfera psicossomática.
Como medicação, usar a amitriptilina, na dosagem de 25 a 50 mg. Podemos associar com a ciclobenzaprina, na dosagem de 10 a 20 mg. A fisioterapia nesses pacientes é muito importante. Tem que ser diária e com ênfase para hidroterapia e caminhadas. Alongamento, relaxamento e desativação de pontos dolorosos melhoram a rigidez, o sono e, consequentemente, a dor. Um trabalho de grupo tem sido de grande ajuda a fibromiálgicos.
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Osteoporose
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Em 95% dos casos, ela é senil ou pós-menopáusica e, portanto, é mais um envelhecimento do osso do que uma doença. Geralmente o paciente não tem dor e quando ela existe, é devida a outro problema. A dor só aparece nas osteoporoses avançadas e não tratadas, porque nestes casos existe uma ou mais fraturas, ou de vértebras ou de bacia. A prevenção é o principal tratamento. Desde cedo a mulher deve ter uma alimentação rica em leite e seus derivados. Fazer exercícios regulares e na presença do sol. Na mulher, o melhor tratamento da osteoporose é a reposição hormonal e, se houver alguma contra-indicação, o raloxifeno. Outra opção de tratamento são os biofosfonatos associados ao cálcio e à vitamina D. A calcitonina está em desuso. No homem, a osteoporose se instala muito mais tarde que na mulher. O tratamento geralmente é na base dos biofosfonatos, associados a cálcio e vitamina D. O ideal seria fazer a testosterona, mas esses indivíduos geralmente têm em torno de 70 anos e a maioria deles com problemas de próstata que contra-indicam a terapia hormonal. Quando existem fraturas vertebrais, associamos aos biofosfonatos à reposição hormonal, provocando um efeito sinérgico. Sempre indicar uma cinta lombar ou tóraco-lombar nos pacientes com fraturas vertebrais. Nos casos de fraturas de fêmur, a indicação cirúrgica é imprescindível.
Embora a osteoporose venha sendo considerada por muitos como a epidemia do século, acredito que, sendo tratada em tempo hábil e por médico especialista, possa se tornar um problema de mais fácil solução.
A adoção de medidas básicas de informação associadas à fisioterapia, ao fortalecimento da musculatura, à realização de exercícios com impacto e à adoção de escolas de coluna, para o aprendizado de cuidados domésticos que auxiliem na proteção contra quedas, poderão evitar o grande problema que são as fraturas.
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Tumores malignos
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Dos tumores malignos que provocam lombalgia, o mais comum é o CA metastático de próstata. Aliás, é um dos tumores que mais matam homens e que poderia ser evitado, bastando uma visita ao urologista a cada 6 meses, após os 40 anos de idade. Um toque retal bem feito, um PSA e uma ecografia resolveriam o problema. Só o PSA feito de 6 em 6 meses preveniria em 90% a mortalidade. Uma dosagem de até 4 ng é considerada normal. Até 10 exige que o paciene se submeta ao toque retal e uma ecografia. Acima de 10, o paciente deverá fazer biópsia prostática. Nos casos comprovados de CA, o urologista optará por uma cirurgia radical da próstata ou por uma orquidectomia associada a um antiandrógeno ou hormônio feminino. Nas metástases vertebrais, podemos usar o pamidronato e, mais recentemente, o zoladronato, que é muito mais potente que o primeiro. No Congresso Francês de Reumatologia de 2000, apareceram vários trabalhos chamando a atenção para os bons resultados do zoladronato nas metástases ósseas. A dosagem prec onizada é de 4 mg/IV uma vez ao mês.
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REABILITAÇÃO
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Além dos quadro A e B do Serviço de Reabilitação do Hospital Cochin, de Paris, resolvemos tecer comentários fisiátricos sobre as patologias referidas a seguir.
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Hérnia de disco lombar
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Durante a fase aguda, ou seja, os cinco primeiros dias, usar gelo (crioterapia) em casa. Não usar calor na fase aguda.
Na fase subaguda, é de imprescindível importância uma escola de coluna, que pode ser feita no tratamento ambulatorial. A fisoterapia pode fazer o uso de recursos físicos, para alívio dos sintomas, onde destacamos o ultra-som, terapia combinada (ultra-som + interferencial) e o tens nos possíveis pontos dolorosos. A tração lombar entra nessa fase, sendo a sua carga baseada no peso corporal do paciente. À medida que o paciente melhora, são iniciados exercícios de alongamento e fortalecimento lombo-pélvico, além dos exercícios em extensão, que tendem a provocar a centralização da dor. Os exeercícios em flexão só serão indicados em herniações anteriores (raras). Na alta indicar exercício aeróbico de baixo impacto, como hidroginástica ou caminhada.
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Espondilite anquilosante
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A fisioterapia é de extrema importância, podendo-se fazer o uso de alongamentos específicos ou blobais, exercícios para mobilização das articulações comprometidas e exercícios respiratórios. Uma escola de postura deve ser realizada, com o intuito de o paciente não sobrecarregar sua coluna.
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Fibromialgia
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Patologia com comprometimento do sistema serotonérgico e com tender points em ambos os lados do corpo e acima e abaixo da cintura exige uma fisioterapia acurada. Ela é de sua importância principalmente feita com exercícios de alongamento e aeróbicos, que devem ser ministrados aos pacientes para serem realizados em casa, pois possivelmente, se interrompidos, a sintomatologia tende a voltar.
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Osteoporose
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Na osteoporose, a fisioterapia tem um papel que muitos desconhecem, que é o de treinamento, feito através de exercícios, das reações de equilíbrio e proteção. Essas reações, diminuindo com o passar da idade e quando acompanhada de déficit visual, são as causas das tão temerosas quedas dos pacientes osteoporóticos, que podem levar a fraturas e possível invalidez.
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Lombalgias - Novidades
  1. Cada vez mais a comprovação de que a escola de coluna é de fato o método mais efetivo de tratar a lombalgia.
  2. Estudos recentes comprovam o valor do mecanismo da pressão abdominal como estabilizador da coluna lombar e, consequentemente, diminuidor de lombalgia.
  3. Encontrou-se degeneração macroscópica muscular paravertebral em 80% dos pacientes lombálgicos.
  4. Trabalho da Spine (nov/2000) demonstrou haver uma síndrome de descondicionamento físico, com baixa de oxigênio muscular e consequente lombalgia.
  5. Em outubro de 2001, foi publicado na Physical Therapy dos EUA o Painel da Philadelphia, que, juntamente com um grupo de Ottawa, analisaram o efeito da reabilitação na lombalgia. A conclusão a que chegaram é que, com exceção dos exercícios, nada é eficiente para tratar lombalgia. Não existiriam evidências de que tens, ultra-som, diatermia, acupuntura, tração, etc. teriam ação benéfica nas lombalgias. O que podemso dizer contra é que nesse grupo de trabalho tinha pouca gente com experiência em tratamentos de coluna e os tratamentos com tração foram feitos isolados. Sabe-se que para que a tração faça efeito, tem que ter um relaxamento antes (forno, massagens, etc.) e um tens ou ultra-som depois.
Quadro 1 - Lombalgia de acordo com a idade de início
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Dos 20 anos:
. Espondilite anquilosante - aos 40 anos
. Cisto ósseo aneurismático - aos 30 anos
. Colite - aos 60 anos
. Sacroileítes piogênicas - aos 60 anos
. Herpes Zoster - aos 70 anos
. Linfoma - aos 30 anos
. Osteoma osteóide - aos 30 anos
. Anemia falciforme - aos 30 anos
. Sarcoidose vertebral - aos 50 anos
Dos 25 anos:
. Endometriose - aos 40 anos
. Síndrome de Reiter - aos 40 anos
. Osteoblastoma - aos 40 anos
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Quadro 2 - Lombalgia de acordo com a idade de início
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Dos 20 anos:
. Tumor de células gigantes - aos 40 anos
. Granuloma eosinofílico - aos 35 anos
Dos 30 anos:
. Hérnia de disco lombar - aos 60 anos
. Distensão muscular - aos 45 anos
. Endocardite bacteriana - aos 60 anos
. Doença de Gaucher - aos 65 anos
. Espondilolistese - aos 65 anos
Dos 35 anos:
. Síndrome de Behcet - aos 50 anos
. Hidradenite supurativa - aos 50 anos
. Osteíte condensante do ilíaco - aos 65 anos
. Doença da pituitária - aos 68 anos
. Câncer de ovário - aos 70 anos
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Quadro 3 - Lombalgia de acordo com a idade de início
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Dos 30 anos:
. Pancreatite - aos 40 anos
. Fibromialgia - aos 40 anos
Dos 32 anos:
. Ocronose - aos 48 anos
. Espondilite psoriásica - aos 48 anos
Dos 35 anos:
. Hemangioma - aos 50 anos
. Doença microcristalina - aos 54 anos
Dos 40 anos:
. Osteoartrite - aos 70 anos
. Doença de Whisppel - aos 60 anos
. DISH - aos 60 anos
. Doença de Paget - aos 68 anos
. Osteomielite - aos 70 anos
. Lipomatose sacral - aos 60 anos
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Quadro 4 - Lombalgia de acordo com a idade de início
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Dos 35 anos:
. Condrossarcoma - aos 58 anos
. Cordoma - aos 58 anos
. Fibrose retroperitoneal - aos 58 anos
. Osteoporose - aos 70 anos
Dos 40 anos:
. Metástases - aos 70 anos
. Úlcera péptica - aos 68 anos
Dos 42 anos:
. Mielofibrose - aos 62 anos
. Câncer de colo - aos 67 anos
. Câncer de próstata - aos 68 anos
. Polimialgia reumática - aos 64 anos
. Estenose do canal lombar - aos 70 anos
Dos 45 anos:
. Aneurisma abdominal - aos 68 anos
. Mieloma múltiplo - aos 68 anos
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Quadro 5 - Prevalência sexual das afecções lombálgicas
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Predominância masculina:
. Espondiloartropatias
. Osteomielites vertebrais
. Neoplasias benignas e malignas
. Doença de Paget
. Fibrose retroperitoneal
. Úlcera péptica
. Distúrbios mecânicos relacionados ao trabalho
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Predominância feminina:
. Polimialgia reumática
. Fibromialgia
. Osteoporose
. Transtornos da glândula paratireóide
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Frequência semelhante:
. Doença inflamatória do intestino
. Transtornos da hipófise
. Endocardite bacteriana subaguda
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As causas mais comuns de Lombalgia:
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Lombalgia banal
Artrose lombar
Discopatia lombar
Espondilites
Osteoporose
Tumores malignos
Fibromialgia
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Quadro 7 - Critérios de Van Der Linden para EA (1997) - Critérios modificados de New York
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Critérios clínicos:
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Lombalgia com rigidez por mais de 3 meses, melhorando com os exeercícios e piorando com o repouso. Limitação de movimentos da coluna lombar tanto no plano saginal como lateral. Limitação da amplitude torácica.
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Critéros radiológicos:
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Sacroileíte bilateral grau 2 ou sacroileíte unilateral grau 3 ou 4.
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Escore:
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Espondilite anquilosante definida se o critério radiológico é associado a pelo menos um critérios clínico.
Espondilite anquilosante provável se 3 critérios clínicos são presentes ou se um critéroi radiológico está presente sem nenhum critério clínico.
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Quadro A - Técnicas e objetivos da reabilitação dos lombálgicos:
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Técnicas sintomáticas a curto prazo
Massagem (sedativa e descontraturante)
Fisioterapia (calor, eletroterapia, etc.)
Tecnicas básicas e de ação lenta:
a. Domínio da região pélvica
  • desenvolvimento da capacidade de auto-sedação e de economia lombar pelo aprendizado da mobilização e do posicionamento lombo-pelviano.
  • ensinamento individual ou seguindoa a escola de coluna
b. Reeducação das propriedades musculares:
  • descontração muscular vertebral
  • elasticidade dos músculos pelvi-femuro-tibiais
  • reforço dos músculos paravertebrais, abdominais, glúteos e quadríceps
  • vigilância, ajustamento fino dos músculos paravertebrais e pelvitrocanterianos.
c. Variantes posturais:
  • cifose
  • lordose
  • posição intermediária
Quadro B - Programa de recondicionamento do lombálgico no Hospital Cochin.
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O programa é realizado em 5 semanas, das segundas às quartas-feiras, da seguinte maneira:
08:30 - consulta com os médicos do serviço
09:00 - 10:15 - aquecimento - alongamento
10:15 - 11:30 - trabalho muscular isotônico
11:30 - 12:30 - caminhada - marcha
13:00 - 14:00 - almoço
14:00 - 14:30 - aquecimento - alongamento
14:30 - 16:00 - musculação - propriocepção - manutenção
16:00 - 16:45 - piscina
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Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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