Reumatologia: Artrite não Reumatóide - Espondilite Anquilosante

Cássio L. Engel

Pedro Henrique A. de Souza

As espondiloartropatias soronegativas (artrites não reumatóides ou FR e FAN negativados) representam um grupo de doenças específicas, que são classificadas em conjunto por terem muitas características em comum, especialmente no que diz respeito ao tipo de lesão patológica básica, às formas clínicas de apresentação e a alguns achados laboratoriais.

Fazem parte deste grupo:

- Espondilite Anquilosante (protótipo)

- Síndrome de Reiter (artrite reativa)

- Artrite Psoriásica

- Artrite Enteropática (Crohn e RCU)

São basicamente sete os denominadores comuns entre estas doenças:

- acometimento das articulações axiais e periféricas

- lesão proeminente das enteses

- associação a determinadas lesões sistêmicas

- evidências de superposição entre suas formas clínicas

- tendência à hereditariedade

- ausência de FR (Fator Reumatóide)

- associação com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27

O HLA-B27

Existe uma turva relação entre fatores genéticos, fatores ambientais e a presença do antígeno de histocompatibilidade HLA-B27, no que se refere ao desenvolvimento das espondiloartropatias. Sabemos que cerca de 15% dos indivíduos que são positivos para HLA-B27, acabam desenvolvendo espondilite anquilosante após exposição a um fator ambiental desconhecido. Outros desenvolvem Síndrome de Reiter após exposição a Shigella (bactéria) ou a certos agentes (desencadeante ambiental).

Entretanto, este elo entre as espondiloartropatias e o HLA-B27 ainda continua obscuro, até mesmo porque as espondiloartropatias podem se desenvolver em sua ausência.

I – ESPONDILITE ANQUILOSANTE

(Doença de Marie-Strümpell ou Doença de Bechterew)

Definição

“É uma doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo o acometimento da articulação sacroilíaca seu marco fundamental” – Klippel.

“Pode ser considerada como o protótipo das condições que causam entesite, e que se caracterizam pelo comprometimento das articulações francamente ligamentares do quadril e da coluna vertebral.”

“É uma espondiloartropatia soronegativa (FR negativo) que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação destas articulações, em um processo denominado de anquilose óssea.”

“As articulações sacroilíacas são sempre afetadas e alguns autores costumam usar o termo sacroileíte sintomática como sinônimo de espondilite anquilosante. As articulações periféricas também podem ser afetadas, porém com menor freqüência.”

“Espôndilo” significa vértebra e “anquilose” significa fusão. Assim, o termo espondilite anquilosante traduz fusão vertebral. Entretanto, apesar de característica, a fusão da coluna vertebral surge apenas em estados avançados da doença (ver adiante).

Epidemiologia

A espondilite anquilosante (EA) é uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens (3:1), e sua incidência maior no final da adolescência. O início após os 40 anos é muito incomum.

Patologia

São acometidas as enteses, ou seja, os sítios de inserção óssea dos ligamentos, tendões e cápsulas.

A entesopatia se caracteriza pela inflamação crônica, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual pode haver neoformação óssea com anquilose – radiograficamente, uma entesopatia se revela pela ossificação das ênteses.

As articulações mais acometidas, obviamente, são aquelas basicamente ligamentares, como as do quadril e da coluna vertebral. A articulação mais precocemente (e característicamente) envolvida na EA é a Sacroilíaca.

Entretanto, toda articulação tem que ter alguma estrutura ligamentar e, assim, virtualmente qualquer articulação pode ser envolvida por entesite. Além do quadril e da coluna, merecem destaque a entesite da sínfise pubiana, do calcâneo (tendão de Aquiles / aponeurose plantar), da patela e das articulações manúbrio-esternais.

Quanto às vértebras, inicialmente são acometidas as articulações zigoapofisárias e, com o tempo, as sínfises vertebrais (os discos). O desenvolvimento do processo se faz no sentido da anquilose, originando, geralmente após anos de curso clínico, as alterações mais sugestivas da doença: a coluna rígida e fletida. Neste momento, é clássica e inconfundível a postura adotada pelo paciente, com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica.

O envolvimento da coluna se faz de forma progressiva e ascendente, e as sindesmoses, que são um tipo de articulação fibrosa na qual o tecido de conexão é um ligamento interósseo, tem participação neste processo.

Obs.: Muitas vezes ocorre também a sinovite das articulações acometidas pela EA, que têm as mesmas características da sinovite da AR (artrite reumatóide), embora menos pronunciadas.

Manifestações Clínicas

Na maioria dos casos, a EA abre seu quadro em um homem jovem, que inicia com queixas insidiosas de dor lombar persistente associada à rigidez matinal, caracteristicamente aliviada pela atividade física.

O fato da dor lombar do paciente ser de origem osteoarticular inflamatória, confere alguns aspectos clínicos especiais que ajudam a diferenciá-la das lombalgias de outra natureza: “a presença de dor lombar inflamatória é fortemente sugerida quando os seguintes itens estiverem presentes na história clínica”:

- Início de desconforto lombar antes dos 40 anos

- Início insidioso

- Persistência por mais de três meses

- Associação com rigidez matinal

- Alívio com exercícios

Muitos autores chegam a afirmar, referindo-se aos mesmos sintomas acima: “Se este simples teste clínico de triagem for positivo, a evidência radiológica de sacroileíte confirma o diagnóstico de EA” (ver adiante).

A dor e a rigidez lombar podem persistir por várias horas após o paciente se levantar, e também ocorrem após períodos de inatividade durante o dia. Muitas vezes há também dor nos quadris, nádegas e ombros e, em alguns casos, a clássica rigidez lombar se associa a sintomas gerais como anorexia, perda ponderal e febre baixa.

Em função da presença de entesite, um achado físico precoce (frequentemente não percebido) é a hipersensibilidade sobre as tuberosidades isquiais, grandes trocânteres, junções costocondrais e manubrioesternais, crista ilíaca, calcâneo, tubérculos tibiais e sínfise pubiana.

A hipersensibilidade das articulações sacroilíacas pode ser percebida pela palpação local e por manobras que as tensionem, enquanto a limitação da mobilidade lombar pode ser avaliada pelo teste de Schöber.

Resumindo, os achado iniciais da doença podem ser mínimos e, normalmente, giram em torno da dor lombar e rigidez matinal características. Os pacientes, na maioria das vezes, não procuram auxílio médico e persistem com os sintomas por anos, seja em caráter persistente ou intermitente.

Tipicamente, os sintomas iniciais da EA são mais percebidos pela manhã, após períodos de inatividade física ou exposição ao frio, costumando haver melhora com a atividade física ou , como frequentemente descrito, após um “bom banho quente”.

O processo de entesite pode também resultar em dor das articulações costoesternais, cristas ilíacas, grandes trocânteres, tuberosidades isquiais e outros locais de inserção ligamentar.

O envolvimento das articulações da coluna torácica (inclusive as costovertebrais) e da parede torácica (costoesternais e manúbrio-esternal) coloca a EA dentre os diagnósticos diferenciais das doenças que cursam com dor torácica e abdominal, podendo gerar confusão com angina pectoris ou doença visceral, por exemplo.

O envolvimento da coluna cervical com dor e rigidez exige, geralmente, anos para se instalar. Entretanto, pode ocorrer precocemente no início da doença. Alguns pacientes apresentam episódios recorrentes de torcicolo.

O envolvimento de articulações periféricas é incomum na EA e, quando ocorre, pode levar à confusão diagnóstica com artrite reumatóide (AR). Nas mulheres, a doença pode ser mais discreta e com maior acometimento de articulações periféricas (no passado, muitos casos de EA em mulheres foram diagnosticados como AR soronegativa). Em crianças também é comum a artrite periférica, sendo freqüente o diagnóstico de AR juvenil.

EXISTE AR SORONEGATIVA ?

O grau de comprometimento articular axial da EA pode variar muito, desde acometimento exclusivo da articulação sacroilíaca até a anquilose completa da coluna. O comprometimento das vértebras se faz quase sempre de forma progressiva e ascendente.

A alteração inicial da coluna lombar manifesta-se com achatamento das margens superiores e inferiores do corpo vertebral, causado pela entesopatia. A progressão do comprometimento da coluna resulta na anquilose generalizada terminal clássica, porém rara, conhecida como “coluna em bambu”.

O quadro típico de EA se exterioriza somente quando a doença está em estágios muito avançados, geralmente após 10 anos de doença. Há uma postura encurvada, com cifose dorsal exagerada, perda da curvatura lordótica normal da coluna lombar e coluna rígida, com o paciente adotando a posição do “esquiador”. A marcha se torna cambaleante e o paciente pode ter dificuldade no seu campo visual anterior.

Na maioria dos pacientes, o processo de anquilose (ossificação) evolui com dor, mas uma vez que a anquilose se estabelece, a dor desaparece. Em uma minoria de pacientes, o processo de anquilose evolui silenciosamente, sem dor.

Ainda não se sabe o que determina se um paciente terá apenas doença pélvica discreta, doença vertebral ascendente, doença articular periférica ou mesmo manifestações extra-articulares (ver adiante).

a idade por ocasião do início da doença é de primordial importância. Cerca de 15% dos indivíduos que iniciam a doença na adolescência necessitarão de prótese total do quadril dentro de 20 anos, enquanto aqueles com início na terceira década correm um risco menor de terem acometimento do quadril e do pescoço.

1 – Manifestações Extra-Articulares

1.1 - Olhos

- Uveíte

A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum da EA, ocorrendo em 30% dos indivíduos em algum momento da evolução da doença, principalmente naqueles que têm HLA-B27. Não existe qualquer relação da uveíte com a gravidade da doença.

A uveíte é quase sempre unilateral e origina sintomas de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão. Os episódios costumam ser auto-limitados, por vezes recorrentes, mas só eventualmente exigem terapia com corticóides. Em alguns casos, a uveíte pode abrir um quadro de EA, como manifestação única.

1.2 - Pulmões

- Fibrose bilateral dos lobos superiores

- Formação de cistos – hemoptise

- Tosse crônica – expectoração – dispnéia

O comprometimento pulmonar mais comum na EA é caracterizado pelo desenvolvimento insidioso de fibrose pulmonar dos lobos superiores, que geralmente aparece após duas décadas de doença. Os pacientes podem se apresentar com tosse produtiva crônica e dispnéia progressiva.

A formação de cistos (fibrose bolhosa) e a subseqüente invasão por Aspergillas podem resultar nos micetomas e justificar uma eventual hemoptise. Em alguns casos, a infiltração e a fibrose pulmonar podem evoluir de forma silenciosa.

1.3 – Coração

- Insuficiência aórtica

- Cardiomegalia

- Distúrbios de condução

Até 10% dos pacientes com EA grave desenvolvem insuficiência aórtica, cardiomegalia e distúrbios permanentes de condução. O comprometimento pode ser tanto silencioso quanto dominar o quadro clínico.

1.4 – Rins

- Amiloidose

- Nefropatia por IgA

A função glomerular renal geralmente não é afetada nos pacientes com EA, mas a associação de duas condições específicas, a nefropatia por IgA e a amiloidose, reconhecidamente pode alterar a função glomerular de filtração, com conseqüente dano renal.

1.5 – Sistema Nervoso

- Subluxação Atlanto-Occipital

- Síndrome da Cauda Equina

A subluxação atlanto-occipital ocorre em até 2% dos pacientes com EA, uma freqüência bastante inferior à observada na artrite reumatóide.

Diagnóstico:

O diagnóstico de EA deve ser clínico, radiológico e laboratorial. Abaixo estão as cinco características clínicas (já mencionadas) que sugerem doença vertebral inflamatória:

. idade inferior a 40 anos

. início insidioso com desconforto local

. persistência por mais de três meses

. rigidez matinal

. melhora com exercícios e piora com períodos de inatividade

O diagnóstico de espondilite anquilosante pode ser feito se, na presença destes achados clínicos, houver evidência radiológica de sacroileíte (mesmo que mínima).

As cintilografias com radionuclídeos, a TC e outras técnicas radiológicas avançadas costumam ser desnecessárias, bastando a radiografia ântero-posterior de quadril.

Como já visto, existe uma forte relação entre a presença do antígeno HLA-B27 e a espondilite anquilosante (o HLA-B27 está presente em cerca de 90% dos casos de EA – que é a espondiloartropatia soronegativa com maior associação a este antígeno). A presença do HLA-B27, associada ao quadro clínico, sugere bastante o diagnóstico.

Os testes de fator reumatóide são negativos (artrite soronegativa), mesmo na presença de doença articular periférica. Não estão presentes os nódulos reumatóides.

VHS está aumentado, mas não reflete a atividade da doença.

O líquido cefalorraquidiano pode apresentar aumento de proteínas.

Um teste que deve ser realizado, e que objetiva avaliar o grau de comprometimento da coluna lombar é o teste de Schöber. Com o paciente de pé, marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm acima dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. Em condições normais, as duas marcas devem ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5 cm ou mais da distância na posição ereta). Aumentos menores indicam comprometimento funcional da coluna lombar.

Um paciente em estágio final de EA é facilmente reconhecido devido ao seu quadro bastante característico, entretanto:

A confusão com Artrite Reumatóide

Em estágios iniciais, quando existe artrite periférica, pode haver confusão com artrite reumatóide. Isto ocorre mais comumente em crianças, fazendo confusão com Artrite Reumatóide Juvenil. O comprometimento do quadril, das articulações sacroilíacas e da coluna, em associação com episódios de uveíte anterior aguda, indicam o diagnóstico.

A pesquisa de Doença Inflamatória Intestinal

Como também existe a espondilite associada à doença inflamatória intestinal (artrite enteropática), indistinguível clinicamente da EA, deve-se sempre investigar a presença de colite.

A confusão com Reiter e Artrite Psoriásica

A espondilite da Síndrome de Reiter e da artrite psoriásica compartilham aspectos radiológicos com a EA. Entretanto, na espondilite associada à síndrome de Reiter e à artrite psoriásica, as alterações costumam ser assimétricas e aleatórias. Ocorre maior tendência ao aparecimento dos sindesmófitos em apenas uma das margens laterais dos discos intervertebrais, em qualquer nível. A distribuição dos sindesmófitos ocorre mais ao acaso e o grau de comprometimento vertebral costuma ser menor que na EA.

Alguns pacientes que foram disgnosticados como tendo EA podem, na verdade, ter apresentado Reiter – os episódios de uretrite podem não ter sido notados. De forma semelhante, o paciente cuja doença é diagnosticada como Reiter, na verdade pode ter EA com comprometimento articular periférico e uma uretrite ocasional.

2 – Alterações Radiográficas

No início dos sintomas, as radiografias não costumam apresentar alterações. Com a evolução da doença, inicia-se um borramento na imagem das articulações sacroilíacas, com erosões subcondrais irregulares e mais pronunciadas no terço inferior. Com a doença mais avançada, pode ainda haver perda do espaço articular, seguindo-se de osteoporose.

As mesmas alterações podem ser encontradas em outras articulações do esqueleto axial.

Nos pontos de inserção tendinosa, como púbis e calcâneo, o e squeleto apresenta erosões, esclerose e neoformações ósseas. As radiografias laterais de calcâneo podem revelar esporões ósseos no local de inserção do tendão calcâneo.

Tratamento:

O objetivo do tratamento da EA é minimizar o aparecimento das deformidades articulares. Os pacientes devem ser encorajados a manter uma postura ereta e a dormir em decúbito dorsal. Devem também ser incentivados à prática de exercícios respiratórios.

A indometacina mostra-se eficaz em doses de manutenção de 75 a 150 mg/dia, embora os salicilatos e outros antiinflamatórios também possam ser eficazes.

Existem evidências de que a fenilbutazona, 200 a 300 mg/dia, seja uma droga mais eficaz para o tratamento da EA, reduzindo a velocidade de fusão vertebral. Entretanto, sua toxicidade é maior e limita seu uso. Deve ser indicada somente quando os demais medicamentos antiinflamatórios não-esteroidais falharem. Quaisquer benefícios proporcionados pelos corticóides são superados pelos seus efeitos colaterais.

Condutas cirúrgicas como a osteotomia em cunha podem estar indicadas em alguns casos, e para aqueles com artropatia destrutiva do quadril, a artroplastia é mandatória. O resultado a longo prazo deste procedimento costuma ser satisfatório.

Coluna em “Bambu”:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-70942007000200011&script=sci_arttext