Ortopedia: Quadril - Avaliação da Patologia

Randall D. Neumann , M.D.

1. Qual é a amplitude normal de movimentos do quadril?

Extensão: 0º

Flexão: 120º

Abdução: 45º

Adução: 30º

Rotação externa: 45º

Rotação interna: 45º

2. O que é obliqüidade pélvica?

Normalmente, as cristas ilíacas estão no mesmo nível no exame físico. Quando estiverem em níveis diferentes, o termo descritivo é obliqüidade pélvica. Essa condição pode ser causada por escoliose ou contraturas do quadril. As contraturas mais comuns são em adução e flexão.

3. Na artrite degenerativa de quadril, onde é que a maioria dos pacientes se queixa de dor?

A maioria dos pacientes descreve dor na área da virilha, com possível irradiação à porção anterior da coxa. Os pacientes raramente descrevem dor nas nádegas ou posterior, e a dor raramente se irradia abaixo do joelho.

4. Diferenciar a dor referida da coluna vertebral e a dor do quadril.

A maioria dos pacientes com patologia do quadril descreve dor anterior ao quadril ou junto à região do grande trocânter. A dor vertebral geralmente envolve as nádegas e a parte posterior da coxa.

5. O que é o teste de Thomas?

O teste de Thomas avalia uma contratura em flexão do quadril. A flexão normal permite que a porção anterior da coxa fique contra o abdome, quase tocando o peito. O paciente segura uma perna junto ao abdome e baixa a outra até que esteja estirada na maca de exame. Se o quadril não se estender completamente, o paciente tem uma contratura fixa em flexão ou teste de Thomas positivo.

6. O que é o teste de Trendelenburg?

O teste de Trendelenburg avalia o músculo glúteo médio e a articulação do quadril. O examinador fica atrás do paciente e observa as covinhas sobre a espinha ilíaca posterior superior.

7. Descreva um paciente que manca por causa do quadril.

Durante a fase mediana da marcha, o quadril é deslocado para a lateral em aproximadamente 2,5 cm em direção ao lado que sustenta o peso. Com uma claudicação por causa do quadril, o deslocamento lateral é acentuado e resulta em uma marcha exagerada.

8. Qual é a anormalidade mais comum dos pacientes com um quadril congenitamente luxado?

Os paciente se apresentam com uma contratura em adução do quadril em 90º de flexão. A luxação unilateral geralmente resulta no encurtamento da perna envolvida.

9. Qual anormalidade física é vista em pacientes com deslizamento da epífise femoral capital?

Pelo fato da cabeça femoral estar deslocada em uma direção posterior e inferior, os pacientes geralmente têm aumento da rotação externa e rotação interna diminuída na perna. Com o quadril fletido, ele tende a se dirigir para rotação externa com maior flexão.

10. Que movimento é geralmente o último a ser afetado nos pacientes com artrite degenerativo do quadril?

A maioria dos pacientes perde as rotações interna e externa antes da abdução e adução. A flexão é geralmente mantida até que ocorram alterações graves.

11. Qual é a contratura mais comum em pacientes com paralisia cerebral?

Os pacientes com paralisia cerebral geralmente têm uma contratura em adução e flexão do quadril. Esta contratura, junto com a escoliose, pode levar ao desenvolvimento progressivo de uma luxação.

12. O que é a manobra de Ortolani?

O quadril é gentilmente abduzido e a coxa é elevada com os dedos, para reduzir o quadril. Ao fazer este teste, o examinador deve usar uma mão para estabilizar a pelve. A manobra de Ortolani é usada para avaliar a luxação congênita do quadril.

13. O que é teste de Barlow?

Com o polegar colocado na parte interna da coxa e o quadril aduzido, é exercida pressão longitudinal sobre a coxa, empurrando-a em direção à maca de exames. Um quadril luxável então se torna completamente deslocado e, quando a perna é abduzida, o quadril se reduz. O teste de Barlow estabelece o diagnóstico de um quadril luxável.

14. Que teste é usado para diferenciar a patologia do quadril da patologia da coluna vertebral?

O paciente é colocado na maca de exames na posição supina e solicitado para executar uma elevação do membro inferior, com o calcanhar a aproximadamente 30 cm da mesa. os pacientes com patologia do quadril, como fraturas ou artrite degenerativa, são incapazes de manter a perna na posição estendida. É comum a ocorrência de dor na virilha. Os pacientes com patologia na coluna raramente têm dificuldades com essa manobra.

15. Que anormalidade física é vista nos pacientes com fraturas do colo femoral ou intertrocantéricas?

Os pacientes que se apresentam com uma fratura intertrocantérica ou do colo femoral têm um encurtamento d perna envolvida, em atitude de rotação externa. Geralmente, o paciente é incapaz de mover a perna e sente muita dor na mobilização passiva do quadril.

16. Descreva as áreas de dolorimento no quadril e os possíveis diagnósticos.

Área de dolorimento – Diagnósticos

Triângulo femoral – Hérnia

Trocânter – Bursite trocantérica, Ressalto do quadril

Incisura ciática – Ciatalgia, Radiculopatia

Trocânter posterior – Síndrome do piriforme

Espinha ilíaca posterior – Patologia da articulação sacroilíaca

Sacro – Fratura de insuficiência

Cóccix – Coccidínia

Crista ilíaca – Apofisite ilíaca

Espinha ilíaca ântero-superior –Fratura de avulsão

Asa do ilíaco – Fratura pélvica, Doença metastática, Tumores primários

Ramos púbicos – Fratura de estresse, Doença metastática

Fêmur proximal – Fratura de estresse, Tumor

17. Qual é o diagnóstico diferencial dos pacientes que têm falseio do quadril?

. Condições artríticas, incluindo osteoartrite e artrite reumatóide

. Corpos livres por lesões condrais ou osteocondrais

. Sinovite vilonodular pigmentosa

. Síndrome do ressalto no qfuadril

18. Que teste de movimento é uma forma rápida de avaliação da patologia do quadril?

O teste-do-quatro é um teste rápido na avaliação da patologia. O paciente fica deitada em decúbito dorsal. O examinador flexiona, rota externamente e abduz o quadril, posicionando o calcanhar sobre o joelho do lado não-afetado. Os pacientes com patologia do quadril geralmente apresentam amplitude diminuída de movimentos e são incapazes de executar a manobra, ou fazê-la sem dor significativa.

19. Que radiografias são usadas para avaliar os pacientes com patologia no quadril?

As radiografias padrão são as incidências em ântero-posterior da pelve, incluindo a crista ilíaca, porção inferior da coluna vertebral e articulações do quadril. As radiografias laterais avaliam o aspecto em perfil do quadril e podem ser retiradas sem mover o quadril afetado. Nos pacientes com trauma são também recomendadas as incidências descritas por Tile. Se houver suspeita de fraturas do acetábulo, são obtidas as incidências oblíquas alar e obturatriz.

20. Quando é que aspiração do quadril é útil?

A aspiração do quadril é extremamente útil na diferenciação da artrite séptica e na sinovite transitória do quadril em crianças. Pode também ser usada para avaliar processo infeccioso após uma cirurgia, incluindo hemiartroplastia e prótese total de quadril. A aspiração do quadril para análise do fluido sinovial e injeção subseqüente de esteróides pode ser útil na diferenciação da patologia do quadril de patologia da coluna vertebral.

21. Quais são as indicações para tomografia?

A tomografia é normalmente usada em vítimas de traumas. Seu uso se tornou limitado, entretanto, com o advento da tomografia computadorizada (TC). A tomografia plana é ainda indicada em pacientes com pseudo-artrose do colo femoral e dispositivos de fixação interna. Pode também ser útil após a redução de uma luxação do quadril na busca de fragmentos ósseos livres. A configuração de uma fratura acetabular pode ser vista em tomogramas se a TC não estiver disponível. Esses também são úteis na avaliação de fraturas de estresse ou do colo femoral.

22. Quais processos patológicos são avaliados com a ressonância magnética (RM)?

A RM provou-se bastante exitosa na avaliação de osteoporose transitória do quadril, necrose avascular e processos benignos e malignos.

23. Quais são as indicações para a cintilografia do quadril?

As cintilografias são indicadas nos pacientes com patologia que não seja claramente definida pelo exame físico ou pelas radiografias simples. Os exemplos incluem infecções dúbias, fraturas de estresse, tumores benignos, como os osteomas osteóides, e fraturas não-deslocadas do colo femoral em idosos. A cintilografia é altamente sensível, mas, em geral, inespecífica para diferenciar os processos patológicos.

24. Quais são as áreas comumente afetadas com as fraturas de estresse?

Os atletas podem ter fraturas de estresse no colo femoral e nos ramos púbicos, que em geral são vistas em radiografias simples. Os pacientes com osteomalácia podem desenvolver fraturas de estresse bilaterais na região subtrocantérca.

25. Quais pacientes se beneficiam com a TC do quadril e da pelve?

A TC está indicada em pacientes que se apresentam em condições traumáticas; ela é altamente eficaz em delinear a extensão das fraturas que envolvem o acetábulo, a crista ilíaca e o sacro. Os fragmentos ósseos no acetábulo, após as luxações de quadril, são prontamente identificados. As reconstruções tridimensionais com TC estão indicadas no pré-operatório de difíceis revisões de próteses totais e nos procedimentos de reconstrução com anatomia mal-definida.

26. Quais são as indicações na artroscopia do quadril?

Os seguintes objetivos diagnósticos e terapêuticos são indicações para a cirurgia artroscópica do quadril:

1. Avaliação de um quadril doloroso, no qual o diagnóstico permanece dúbio e outras técnicas de investigação falharam.

2. Exploração e debridamento de fragmentos interarticulares após fratura-luxação do quadril

3. Exploração e remoção de corpos estranhos

4. Debridamento de corpo livre sinovial

5. Sinovectomia para sinovite vilonodular pigmentosa

6. Biópsia sinovial

7. Avaliação da osteocondrite dissecante

A cirurgia artroscópica do quadril é bastante demandante e deve ser feita somente por artroscopistas muito experimentados.