LIGAMENTO LATERAL LESIONADO

David E. Brown, M.D.

1. Qual é a incidência de ruptura isolada do ligamento colateral fibular?
A incidência verdadeira é desconhecida. Entretanto, uma lesão ligamentar isolada é bastante incomum. Muitos pacientes que recebem um diagnóstico de lesão do ligamento colateral fibular (LCF) – frequentemente por examinadores inexperientes – apresentam lesões do ligamento cruzado anterior (LCA).

2. Qual é o mecanismo de uma lesão isolada do LCF?
Tais lesões parecem resultar de um estresse em hiperextensão e varo, com ou sem contato. Talvez a incidência seja baixa porque o estresse em varo geralmente tende a ser aplicado a partir do lado medial do joelho, um mecanismo que é bastante incomum. Pelo fato do joelho contralateral estar provavelmente “no meio do caminho”, é mais provável que o joelho sofra um estresse em valgo no seu lado lateral.

3. Descreva o exame das lesões isoladas do LCF.
O exame deve mostrar dolorimento ao longo do LCF, que é melhor palpado com o joelho em uma posição “de quatro”, com aplicação de estresse em varo. Existe geralmente pouco derrame, porque o LCF é extra-articular. A presença de um derrame deve levantar a possibilidade de uma ruptura do ligamento cruzado. Experimentos em cadáveres demonstraram somente uma leve frouxidão em varo nos joelhos com LCF secionado. Uma frouxidão moderada em varo ocorre somente com seção adicional dos ligamentos do ângulo póstero-lateral. Uma frouxidão grave em varo deve levantar suspeita de lesão combinada do LCF, do ângulo póstero-lateral e do ligamento cruzado.

4. Qual é o tratamento das lesões isoladas do ICF?
O tratamento inclui imobilização com ataduras, aplicação de gelo, imobilizador funcional e proteção contra estresses em varo por um período de 4 a 6 semanas. Alguns autores advogam o tratamento cirúrgico. Entretanto, nenhum trabalho avaliou cientificamente o tratamento de lesões isoladas do LCF.

5. Descreva a anatomia dos ligamentos do ângulo póstero-lateral.
As principais estruturas do ângulo póstero-lateral incluem:
- LCF
- Tendão poplíteo
- Ligamento popliteofibular
- Ligamento lateral curto
- Ligamento fabelofibular
- Cápsula profunda pôstero-lateral
Baker descreveu o complexo ligamentar arqueado como o ligamento arqueado, o LCF, o tendão poplíteo e a cabeça lateral do gastrocnêmio. Somente o LCF e o tendão poplíteo são invariáveis em todos os espécimes cadavéricos; todas outras estruturas descritas anteriormente têm uma presença variável nos joelhos. O ligamento fabelofibular está presente em aproximadamente dois terços dos espécimes. Se a fabela estiver presente, também estará presente o ligamento fabelofibular. Se este não estiver presente, então geralmente estará presente o ligamento lateral curto. O ligamento popliteofibular e o ligamento arqueado estão presentes em aproximadamente 50% dos espécimes.

6. O que é a instabilidade rotatória póstero-lateral?
A instabilidade rotatória póstero-lateral é a frouxidão ou incompetência das estruturas do ângulo póstero-lateral do joelho, incluindo o ligamento colateral lateral e os ligamentos póstero-laterais. Experiências com cortes seletivos dos ligamentos revelaram que a seção de todas as estruturas do ângulo póstero-lateral produz somente pequenas quantidades de translação posterior do joelho. Entretanto, a seção dos ligamentos póstero-laterais resultou em marcada rotação em varo e rotação tibial externa com teste no estresse.

7. Qual é o mecanismo de lesão ao ângulo póstero-lateral?
- Golpe direto póstero-lateral na parte medial da tíbia
- Hiperextensão e rotação externa
- Hiperextensão pura

8. Quais são os sintomas nos pacientes com instabilidade póstero-lateral do joelho?
O principal sintoma é a dor no lado póstero-lateral do joelho. Até 25% dos pacientes podem ter disestesias ou fraqueza dos músculos da perna e do pé, por lesão associada do nervo fibular. Os pacientes podem se queixar de instabilidade com o joelho em extensão completa, levando a um padrão de marcha que enfatiza a flexão do joelho para evitar a instabilidade. Com maior lassidão, a marcha pode demonstrar uma impulsão em varo.

9. O que é o teste de recurvato em rotação externa?
O teste de recurvato em rotação externa pode refletir a instabilidade rotatória póstero-lateral. Com o paciente na posição supina, eleva-se o pé do paciente pelo hálux. O teste é positivo se o joelho cair em hiperextensão, rotação externa e varo.

10. Como se testa a instabilidade em varo do joelho? Por que tal teste é importante?
Com o paciente relaxado e na posição supina, o fêmur distal é estabilizado manualmente. A perna é segura com a mão oposta e coloca-se estresse em varo sobre o joelho. O teste deve ser feito com flexão do joelho em 0º, 30º, 60º e 90º.
A lesão isolada do LCF causa uma frouxidão mínima em varo. Quando combinada com lesão do ângulo póstero-lateral, a frouxidão em varo é de moderada à grave. Graus maiores de instabilidade em varo na extensão total devem levantar suspeita para le4sõe4s combinadas do ângu8lo póstero-lateral e dos ligamentos cruzados. Uma lesão isolada do ligamento cruzado não afeta a estabilidade em varo ou valgo. A presença de frouxidão em varo em extensão completa é primariamente indicativa de um lesão do ângulo póstero-lateral.

11. Como se testa a rotação externa da tíbia? Por que tal teste é importante?
O paciente é colocado em decúbito ventral, com os quadris e os joelhos sobre a mesa. Os joelhos são fletidos em 30º, e os pés são rodados externamente. Se a rotação externa no lado lesado for 10º mais do que o lado normal, o teste é considerado positivo. Um teste positivo é geralmente consistente com uma ruptura do ângulo póstero-lateral.

12. Descreva o exame clínico do joelho com instabilidade ligamentar combinada do cruzado posterior e póstero-lateral.
O joelho está marcadamente frouxo, com gaveta posterior em 30º e 90º. Em 90º, existe geralmente uma gaveta posterior grau 3. O teste de rotação externa em decúbito ventral e o teste de estresse de varo em 30º estão marcadamenete positivos. Uma abertura em varo pode estar presente em 90º de flexão do joelho. O paciente pode caminhar em uma marcha com impulsão em varo.

13. Qual é o papel da RM na avaliação das lesões do ângulo póstero-lateral?
A RM demonstra agudamente a extensão da lesão nos ligamentos póstero-laterais. Uma contusão óssea sobre o côndilo femoral medial anterior está invariavelmente presente com as lesões ligamentares póstero-laterais.

14. Quais são as opções de tratamento nos pacientes com instabilidade rotatória póstero-lateral?
Se forem reconhecidas na fase aguda, recomenda-se que as rupturas do ângulo póstero-lateral sejam reparadas de forma primária. Se existe tecido insuficiente para o reparo primário, poderá haver indicação para um alongamento, mas depende de quais tecidos permaneceram saudáveis nas lesões graves do ângulo póstero-lateral. Por exemplo, se o joelho sofreu uma luxação lateral, é comum que haja ruptura da banda iliotibial e do tendão do bíceps. Se estes estiverem intactos, podem ser usados como fontes doadoras de tecido.
Clancy tem advogado a tenodese do bíceps. Toda porção distal do tendão é avançada e presa ao epicôndilo femoral lateral com um parafuso e uma arruela de partes moles. Este procedimento aumenta o CF e teoricamente avança parte do ângulo póstero-lateral por meio das inserções intertendinosas entre o tendão do bíceps e o ângulo póstero-lateral.
Warren descreveu procedimentos para aumentar o tendão do poplíteo com o bíceps ou a banda iliotibial.
As lesões crônicas do ângulo póstero-lateral também podem ser reconstruídas com as técnicas de Clancy ou de Warren. Se o tendão do bíceps e a banda iliotibial forem insuficientes por causa de frouxidão crônica ou ruptura prévia, Warren descreveu a reconstrução do poplíteo e/ou do LCF com um enxerto de ligamento patelar osso-tendão-osso. O enxerto pode ser dividido em uma extremidade para permitir a reconstrução de ambas as porções do tendão poplíteo.