Reumatologia: Artrite Psoriásica

A artrite psoriásica é uma artrite inflamatória crônica que afeta uma pequena proporção dos indivíduos portadores de psoríase. Apesar de a maioria dos pacientes já apresentar as lesões cutâneas quando do desenvolvimento da artrite, em 15% dos casos, a psoríase surge junto com a artrite e; em 10% dos casos, a artrite precede o desenvolvimento das lesões cutâneas.

Os locais cutâneos de distribuição preferencial das lesões psoriásicas estão em: Couro cabeludo, Região periumbilical, Palma das mãos, Joelhos e Região Tibial, Unhas, Cotovelos, Região lombar, Plantas dos pés.

1. Formas Clínicas de Apresentação

Foram classificadas cinco formas de apresentação clínica para a artrite psoriásica:

1 - Oligoartrite assimétrica – lembra Reiter

2 - Poliartrite simétrica – Lembra Artrite Reumatóide

3 - Artrite axial (espondilite) – Lembra Espondilite Anquilosante

4 - Artrite das interfalangianas distais – Tem relação com a psoríase das unhas

5 - Artrite mutilante – Rara e inconfundível

1.1 - Oligoartrite Periférica Assimétrica

Uma das formas de apresentação mais frequentes da artrite psoriásica se faz como uma oligoartrite, sempre assimédedos em salsicha”trica na maioria das vezes atingindo uma grande articulação, como o joelho, associada ao comprometimento de articulações interfalangianas ou metatarsofalangianas. A Dactilite (ou “dedos em salsicha”) também pode estar presente, como na Síndrome de Reiter.

Note: Qualquer paciente que se apresentar ao ambulatório com quadro de oligoartrite assimétrica deve ser examinado cuidadosamente à procura de sinais de psoríase (couro cabeludo, umbigo, região glútea e unhas).

1.2 - Poliartrite Periférica Simétrica

A artrite psoriásica pode, em alguns casos, apresentar-se com poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos, punhos, joelhos, cotovelos e outras articulações, num quadro clinicamente indiferenciável da artrite reumatoide.

Neste momento, cabe perguntar: Não existem os casos de artrite reumatóide soronegativos? E se um paciente com artrite reumatóide soronegativa também apresentar psoríase? Ele deve ser considerado como portador de artrite psoriásica ou como portador de AR soronegativa associada, por acaso, à psoríase?

Por definição, os pacientes que têm quadro clínico compatível com artrite reumatoide, com fator reumatoide negativo (AR soronegativa), e que tenham lesão cutânea compatível com psoríase, são considerados como tendo artrite psoriásica. Da mesma forma, pacientes com fator reumatoide positivo, como poliartrite simétrica típica e psoríase, devem ser considerados como portadores de artrite reumatoide e psoríase concomitantes.

1.3 - Envolvimento do Esqueleto Axial

Cerca de 20% dos pacientes com artrite psoriásica apresentam acometimento axial na forma de sacroileíte e/ou espondilite. A espondilite tende a ser mais assimétrica do que nas espondilite anquilosante, e pode ocorrer na ausência de artrite periférica.

Na espondilite associada à artrite psoriásica e à Síndrome de Reiter, as alterações costumam ser assimétricas e aleatórias. Ocorre maior tendência ao aparecimento de sindesmófitos apenas em uma das margens laterais dos discos intervertebrais e em qualquer nível. A distribuição dos sindesmófitos fica ao acaso e o grau de comprometimento vertebral é, em geral, menor que na espondilite anquilosante.

1.4 - Artrite Mutilante

Embora seja incomum, a artrite psoriásica pode evoluir com padrão caracterizado por uma grave poliartrite destrutiva e deformante. Estes pacientes apresentam anquilose das articulações, dissolução óssea e “encaixe dos dedos nas mãos”.

Há envolvimento das mãos ou dos pés por uma artrite deformante, determinando encurtamento de um ou mais dedos, o que resulta em “dobras” da pele periarticular. O examinador pode “esticar” o dedo até sua posição original. Tal deformidade é conhecida como “Deformidade em Telescópio” ou “Binóculo de Teatro”.

1.5 - Envolvimento das Interfalangianas Distais

O envolvimento das articulações interfalangianas distais das mãos e dos pés é quase sempre associado ao comprometimento da unha adjacente pelas alterações psoriásicas.

De todas as formas de artrite psoriásica é a única que pode guardar alguma relação entre a gravidade da lesão cutânea e da artrite.

Como membro importante do restrito “clube” das espondiloartropatias soronegativas, a artrite psoriásica também pode determinar o comprometimento de algumas enteses periféricas (originando por exemplo fasciíte plantar e tendinite do aquileu), e evoluir com sinais extra-articulares, tais como: conjuntivite (em até 20% dos casos) e uveíte (7% dos casos).

Diagnóstico

O diagnóstico de artrite psoriásica é sugerido pela presença de artrite em um paciente com lesões cutâneas ou ungueais típicas de psoríase. Assim como na Síndrome de Reiter, o diagnóstico deve ser feito por exclusão.

O fator reumatoide negativo e a ausência de nódulos reumatoides ajudam a diferenciá-la da artrite reumatoide, quando se apresenta sob a forma de poliartrite simétrica.

A evolução para o comprometimento monoarticular ou oligoarticular assimétrico pode gerar confusão com Síndrome de Reiter, especialmente se levarmos em conta que ambas podem causar dactilite. Nessa situação, podemos usar para diferenciá-las a natureza crônica das lesões cutâneas e a ausência de outros sinais encontrados na Reiter, como: uretrite, conjuntivite e balanite (ainda assim, muitas vezes, não é possível a diferenciação).

Como já mencionado anteriormente, qualquer paciente que se apresenta com a síndrome de Reiter grave ou artropatia psoriásica, particularmente quando não responde bem ao tratamento, deve ser avaliado para possível presença de doença por HIV.

Tratamento

“Os princípios básicos do tratamento da artrite psoriásica são bastante semelhantes aos empregados na artrite reumatoide”. Klippel.

A terapia inicial deve incluir AINE, sendo que estudos recentes sugeriram uma eficácia maior da indometacina.

Os agentes modificadores da evolução da doença, como metotrexate e sulfasalazina podem ter um papel importante no controle medicamentoso.