LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR LESIONADO

David. E. Brown, M.D.

1. Descreva e discuta a anatomia do ligamento cruzado posterior.
O ligamento cruzado posterior (LCP) não tem um discreto arranjo em feixe como o LCA. Muitos autores, entretanto, descrevem um feixe Antero-lateral (maior) e um feixe póstero-medial. A presença do ligamento de Humphrey (45% dos indivíduos) e o ligamento de Wrisberg (35% dos indivífuos)_ é variável; se presentes, entretanto, eles podem representar até um terço do diâmetro do LCP.
A área de inserção femoral lembra um semicírculo, causando retesamento diferencial do feixe com os movimentos do joelho. O Feixe Antero-lateral se retesa com a flexão, enquanto que o feixe póstero-medial se retesa em extensão. A inserção femoral do LCP tem aproximadamente 25 mm em comprimento e 8 m de largura e 8 mm de largura, de anterior para posterior, com seu ponto central, 6 a 8 mm de bordo articular anterior, quando o joelho é fletido. O local de inserção tibial, que é quase circular, tem 12 mm de largura e ocupa a maioria do sulco central na parte posterior do platô tibial.

2. Qual é o tamanho relativo e o diâmetro do LCP?
O LCP previamente era tido como apresentando duas vezes o tamanho e a força do LCA. Estudos recentes, entretanto, demonstraram que o LCP tem apenas 40 a 50% a mais de tamanho do que o LCA.

3. Qual é a incidência das rupturas do LCP?
A lesão ao LCP é tida como ocorrendo em aproximadamente 3 a 5% de todas as lesões ligamentares do joelho. A incidência parece estar crescendo um pouco por causa da melhora nas técnicas de diagnóstico (RM), no exame físico e maior conhecimento das lesões no LCP.

4. Quais os mecanismos comuns de lesão que causam uma ruptura do LCP?
- Queda sobre o joelho fletido com o pé em flexão plantar
- joelho no painel (acidente automobilístico com o joelho fletido e a tíbia forçada posteriormente no impacto)
- Hiperflexão
- Hiperextensão (geralmente em combinação com outras lesões ligamentares)

5. Qual é o teste mais importante para avaliar as lesões do LCP?
O teste em gaveta posterior a 90º é o mais importante. O paciente, deitado em decúbito dorsal, com o quadril fletido em 45º, e o joelho em 90º. A força é aplicada de anterior para posterior na parte proximal da tíbia. Um movimento excessivo, na direção antero-posterior, indica a positividade do teste, significando lesão do LCP. Uma gaveta posterior grau 1 reflete 5 mm de movimento. Neste deslocamento posterior máximo, os côndilos tibiais ainda ficam anteriores aos côndilos femorais. Uma gaveta posterior grau 2 reflete 5 a 10 mm de deslocamento posterior, no qual os côndilos tibiais estão alinhados com os côndilos femorais. Uma gaveta posterior grau 3 reflete um deslocamento > 10 mm. Neste caso, os côndilos tibiais estão posteriores aos côndilos femorais.

6. Qual é o limitador primário em 90º no teste de gaveta posterior?
O LCP dá 90% da limitação posterior no teste de gaveta em 90º de flexão do joelho. Ele contribui relativamente pouco para a limitação em varo, valgo e rotações interna e externa.

7. O que é a instabilidade rotacional póstero-lateral?
A instabilidade rotacional póstero-lateral é a frouxidão ou a incompetência das estruturas do canto póstero-lateral do joelho, incluindo o ligamento colateral lateral e o complexo ligamentar arqueado (ligamento arqueado, tendão poplíteo, ligamento fabelofibular e cápsula póstero-lateral).
As experiências com corte seletivo de ligamentos revelam que a seção de todas as estruturas do canto póstero-lateral produz somente pequenas quantidades de translação posterior do joelho. Entretanto, a seção dos ligamentos póstero-laterais resulta em marcado aumento na rotação em varo e rotação externa da tíbia no teste em estresse.

8. O que é o teste da caída posterior?
O teste da caída posterior é similar ao teste da gaveta posterior. Ele essencialmente detecta a quantidade de deslocamento posterior causado pela gravidade, quando o joelho e o quadril estão fletidos em 90º. Quando comparado com o lado oposto, o joelho com LCP lesado revela uma caída posterior dos côndilos tibiais em relação aos côndilos femorais. Um teste positivo reflete a ausência do LCP.

9. O que é o teste do quadríceps ativo?
Este teste também é útil para avaliar uma ruptura do LCP. O paciente é colocado na mesma posição que para um teste de gaveta posterior. No joelho com LCP deficiente, a tíbia cai como no teste a caída posterior. A contração do quadríceps nessa posição produz translação anterior da tíbia, verificando a lesão do LCP.

10. Qual é a história natural da ruptura isolada do LCP?
A maioria dos pacientes não tem instabilidade sintomática do joelho. Vários estudos demonstraram que > 80% dos pacientes retornam ao nível desportivo pré-lesional. A reabilitação do quadríceps, a um nível igual ao do outro lado, correlaciona-se com uma intensidade satisfatória de atividades. São incomuns as rupturas meniscais associadas.
O joelho com LCP deficiente parece estar em risco para artrite do compartimento medial e patelofemoral. Não está claro e o risco está relacionado ao nível de atividade, mas parece relacionar-se com o tempo decorrido da lesão. Os joelhos de cadáveres com deficiência do LCP apresentam pressões aumentadas nos compartimentos medial e patelofemoral, que podem levar à degeneração da superfície articular.

11. Qual é o tratamento recomendado para as rupturas isoladas posteriores?
Pelo fato da maioria dos pacientes com rupturas isoladas do LCP ficarem bem, o tratamento não-operatório é geralmente recomendado. É necessária a máxima reabilitação do quadríceps. Não está claro e o imobilizador funcional dá algum benefício.
Os resultados da reconstrução cirúrgica do joelho com ruptura do LCP ainda não se mostraram melhores do que os do tratamento conservador. Mais apoio ao tratamento conservador foi recentemente demonstrado em um estudo biomecânico nos nossos laboratórios. Múltiplos parâmetros biomecânicos e cinemáticos foram estudados com cinematografia de vídeo em alta velocidade, medidas digitais computadorizadas e análise de placas de força. Nenhuma diferença significativa pode ser detectada ao se comparar o joelho normal com aquele deficiente do LCP em atletas jovens.

12. Se o LCP foi avulsionado da tíbia, em vez de ser rompido no seu meio, as recomendações de tratamento são diferentes?
Geralmente se aconselha o reparo das avulsões ósseas do LCP. O ligamento em si está intacto. Uma abordagem póstero-lateral simples permite a fácil redução e a fixação do fragmento ósseo. Os resultados são uniformemente bom, em contraste com a ruptura na metade do LCP, descrita na pergunta 11.

13. Quais são os princípios de reabilitação de um joelho com ruptura isolado do LCP?
A reabilitação não-operatória enfatiza os exercícios de extensão em cadeia cinética fechada, incluindo agachamentos, musculação, bicicleta e escadas. São evitados os exercícios de extensão em cadeia cinética aberta, que são feitos com o pé livre. Os exemplos incluem exercícios de extensão do joelho, executados em pé ou sentado.
Em geral, antes de se iniciar a reabilitação, o paciente é avaliado com uma RM. Qualquer patologia meniscal associada é tratada artroscopicamente. Os atletas comumente retomam a seu esporte de 3 a 6 semanas após a lesão. Geralmente, prescrevemos um imobilizador funcional de cruzado posterior nos atletas envolvidos em esportes de contato.

14. Quando a ruptura isolado do LCP deve ser reconstruída?
Alguns médicos acreditam que uma lesão aguda de joelho, com uma gaveta posterior grau 3, deve ser reconstruída agudamente. A maioria, entretanto, ainda recomenda o tratamento conservador. Se este falhar, resultando em dor ou instabilidade funcional persistente, a reconstrução cirúrgica ainda poderá ser feita.

15. Quais são as opções de enxerto disponíveis para a reconstrução do LCP?
- Auto-enxerto com o terço central do tendão patelar
- Aloenxerto com tendão patelar
- Aloenxerto com tendão de Aquiles
- Aloenxerto com semitendinoso/grácil
A seleção do enxerto depende da preferência do cirurgião e do paciente, da disponibilidade das fontes de enxertia e se serão necessárias reconstruções ligamentares adicionais. Os auto-enxertos de tendão patelar parecem resultar em melhores índices de sucesso (similares às reconstruções do LCA). Entretanto, muitos joelhos que se submetem à reconstrução do LCP têm lesões ligamentares múltiplas. A morbidade da coleta de enxertos autógenos múltiplos leva muitos cirurgiões ao uso de fontes de aloenxertos nesses casos.

16. Qual é a melhor posição para a imobilização pós-operatória após a reconstrução do LCP?
Se a cápsula posterior estiver intacta, a melhor posição é em extensão completa. A cápsula posterior limita a caída posterior induzida pela gravidade. Se a cápsula posterior tiver sido lesada, ou forem executados outros reparos ou reconstruções extra-articulares, a posição da imobilização pós-operatória depende mais daqueles reparos do que do LCP.

17. Em qual posição que o enxerto do LCP é tensionado e fixado?
Warren aconselha a tensão e a fixação em completa extensão, se a cápsula posterior estiver intacta. Já Paulos executa a tensão e a fixação com flexão de 70º do joelho, que é a posição neutra do quadríceps.

18. Quais são as principais técnicas envolvidas na reconstrução do LCP?
1. A reconstrução pode ser feita por técnicas abertas ou artroscópicas, dependendo do grau de lesão associada e a preferência e habilidade do cirurgião.
2.. A colocação do fio-guia tibial deve ser direconada por avaliação radiográfica tranopeatória. É imperativo que ele fique na posição central baixa da inserção tibial do LCP.
3. Uma mini-incisão posterior deve ser usada para permitir a avaliação digital do posicionamento do fio-guia na cortical tibial posterior, durante o preparo do túnel.
4. O tendão do enxerto deve ter pelo menos 40 mm de comprimento para permitir que as porções ósseas do complexo de enxerto fiquem satisfatoriamente dentro dos túneis femoral e tibial.
5. A orientação, colocação e fixação do enxerto no túnel tibial são possíveis por meio de vários métodos. Alguns advogam começar o túnel tibial na metáfise tibial medial, enquanto que outros começam o túnel tibial no lado lateral. Alguns cirurgiões evitam o túnel tibial, preferindo fixar a porção óssea do enxerto no córtex tibial posterior, ao lado da inserção do LCP.
6. A posição do túnel femoral deve ser de 4 mm distal (raso quando visto artroscopicamente) ao local de inserção isométrica femoral. Esta posição está ainda dentro da marca femoral do LCP.

19. Descreva o exame clínico do joelho com instabilidade ligamentar combinada póstero-lateral e de LCP.
O joelho está marcadamente frouxo com uma gaveta posterior em 30 e 90º, geralmente com uma gaveta grau 3 em 90º. Os testes de rotação externa e de estresse em varo em 30º são marcadamente positivo. Pode haver uma abertura em varo aos 90º de flexão do joelho. O paciente pode caminhar em uma marcha com impulsão em varo.

20. Qual é o tratamento das lesões combinadas de LCP e de instabilidade rotacional póstero-lateral?
São necessários o reparo e a reconstrução cirúrgica. Os pacientes, em geral, se não forem tratados, estão marcadamente sintomáticos com dor e instabilidade. O índice de artrite do compartimento medial é significativo.
Se o paciente tiver um joelho em varo ou deambular com um impulso em varo, executa-se primeiro uma osteotomia valgizante tibial alta. Alguns pacientes melhoram tão dramaticamente com esse procedimento, que uma reconstrução ligamentar, mais tarde, não se torna necessário. O LCP é reconstruído por uma das técnicas descritas anteriormente. O ângulo póstero-lateral é reconstruído por avanço ligamentar, tenodese do bíceps ou reconstrução anatômica. As lesões do ângulo póstero-lateral e a reconstrução são descritas no capítulo sobre lesão do ligamento lateral.

21. Qual é o tratamento de uma ruptura aguda do LCP combinada com uma lesão no lado medial?
Em um paciente com uma lesão colateral medial aguda grau 3, está indicado o reparo primário aberto e a aproximação das estruturas mediais, combinado com a reconstrução aguda do LCP. Os paciente com lesões do LCM graus 1 e 2 podem ser tratados de forma não-cirúrgica se não forem atletas. As lesões do LCM e LCP são ambas tratadas de forma conservadora. Os atletas com tal lesão podem precisar ser considerados para uma reconstrução subaguda do LCP após a cicatrização do LCM rompido parcialmente.

22. Em pacientes com luxações ou subluxações do joelho e com múltiplas lesões ligamentares, qual tratamento cirúrgico deve ser considerado?
Se o LCP estiver avulsionado, uma opção aceitável é o reparo direto do LCP combinado com a reconstrução do LCA no procedimento inicial. Quando tanto o LCA quanto o LCP estiverem rompidos no s eu interior e cada um requerer reconstrução, os cruzados devem ser reconstruídos em estágios. Na cirurgia inicial, é feita a reconstrução do LCP em combinação com o reparo colateral e capsular. Uma vez que o paciente tenha-se recuperado satisfatoriamente da cirurgia inicial, a reconstrução tardia do LCA é feita. A reconstrução estadiada é preferida porque esses indivíduos frequentemente desenvolvem rigidez pós-operatória do joelho se todas as estruturas forem cirurgicamente reparadas e reconstruídas no mesmo tempo operatório.