Ueliton Vianna
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral pode ser envolvida por doenças sistêmicas, ditas não reumáticas, seja como manifestação inicial ou durante a evolução, configurando assim a participação reumática vertebral em medicina interna.
Nesse sentido, um conhecimento do médico, principalmente o internista, dos sinais e sintomas do acometimento axial poderão ser auxiliares no diagnóstico final.
Além disso, o reumatologista deve estar atento para o fato, pois às vezes o paciente, apresentando doença sistêmica, tem a queixa primeira de raquialgia e procura inicialmente aquele profissional.
Visto dessa maneira, doenças inflamatórias, infecciosas, endócrino-metabólicas e neoplásicas acometem o esqueleto axial, gerando quadros clínicos.
Essas afecções nem sempre atingem toda a extensão da raque, predominando em determinado segmento.
Do ponto de vista didático, pode-se fazer a tentativa de classificação de doenças sistêmicas com envolvimento vertebral, baseada em critérios de freqüência e gravidade, não sendo portanto uma abordagem total, mas fundamentalmente prática.
Como referido anteriormente, essa classificação certamente não é completa, mas acredita-se que alcance o desejado, ou seja, dê uma visão bem real do envolvimento raquiano em patologia sistêmica.
Aspecto a ser lembrado é que certas doenças sistêmicas podem descompensar ou piorar doenças reumáticas que apresentam queixas vertebrais, como, por exemplo, a espondiloartrose, com eclosão ou piora da raquialgia na vigência da infecção ou diabetes, lombociática discal agravada pelo diabetes, menopausa sendo responsável por quadros vertebrais.
Os principais sinais e sintomas vertebrais das doenças sistêmicas podem ser assim resumidos:
1. Dor local – Acomete um ponto do segmento vertebral, geralmente no nível da linha espondiléia. Pode ser espontânea ou provocada pela palpação e mobilização. As infecções vertebrais e metástases dos carcinomas são exemplos.
2. Dor difusa – Acomete todo ou mais de um segmento vertebral. Doenças inflamatórias intestinais, hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo e metástases costumam provocar dor difusa.
3. Dor irradiada – Cérvico-braquialgia por invasão ou compressão do plexo braquial do tumor de Pancoast (http://pt.wikipedia.org/wiki/Tumor_de_Pancoast), às vezes é manifestação predominante. Lombo-ciatalgia em indivíduos com idades a partir de 40 anos pode ser quadro inicial das metástases dos carcinomas para coluna lombar. Dor dorsocostal de forte intensidade, nos 2 a 3 primeiros dias do herpes zoster, anterior às lesões eritêmato-bolhosas.
4. Redução da mobilidade – A redução da mobilidade vertebral pode ser transitória, em face da algia, ou permanente. Esses aspectos são visualizados nas espondilites inflamatórias, tuberculose, metástases, diabetes (DISH).
5. Deformidade – Algumas afecções apresentam na sua evolução deformidades vertebrais: torcicolo em espondilites infecciosas, metástases; exagero da cifose em tuberculose, espondilites inflamatórias; hiperlordose em psoríase e doenças inflamatórias intestinais.
Não se deve esquecer que as doenças básicas apresentam os sintomas e sinais próprios de cada uma delas:
1. Astenia, anorexia, anemia, febre em neoplasias, infecções.
2. Psoríase com lesões eritêmato-escamativas, principalmente em couro cabeludo, superfícies extensoras; eritema, bolhas, no herpes zoster.
3. Alterações oftalmológicas, como uveíte em espondilites inflamatórias, retinopatia no diabetes e miose no tumor de ápice pulmonar.
4. Quadros de envolvimentos viscerais, tais como disenteria em colite ulcerativa; cólica renal em hiperparatireoidismo; síndrome nefrótica no diabetes; dificuldade à micção em tumores e doenças inflamatórias da próstata; hemorragia, corrimento vaginal em doenças ginecológicas e tumor de útero.
HIPERPARATIREOIDISMO
O hiperparatireoidismo primário é a conseqüência de produção excessiva do paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireóides, com conseqüente hipercalcemia, ocorrendo mais em mulheres, a partir de 60 anos.
As principais manifestações clínicas são: renais (nefrolitíase, cólica renal, nefroesclerose), alterações neuropsiquiátricas, astenia, labilidade emocional. As manifestações esqueléticas são raras e caracteriza-se por dores ósseas, osteopenia cortical, fraturas patológicas e osteíte fibrosa cística, no caso específico da coluna vertebral. Os casos que apresentam rarefação com conseqüente raquialgia são de interesse e geralmente ocorrem em fases tardias ou quando há maior gravidade. Na maior parte dos casos de hiperparatireoidismo, o diagnóstico é feito pelo achado de hipercalcemia.
Elevação do cálcio total e principalmente do ionizado, com fósforo baixo e PTH elevado são importantes para o diagnóstico.
Através da imagem ter-se-á: osteoporose vertebral, reabsorção cortical de falanges, cistos ósseos, lesão sal-com-pimenta no crânio.
A densitometria óssea é o método por imagem mais aconselhável atualmente para estudar o hiperparatireoidismo.
SÍNDROME DE CUSHING
A hipersecreção dos hormônios supra-renais através de um tumor, ou pela introdução excessiva de derivados cortisônicos no tratamento das doenças pode levar a quadros clínicos característicos.
Os corticosteróides provocam osteoporose através da redução da formação e também por aumento da reabsorção óssea. O envolvimento vertebral gera colapso e fraturas vertebrais, com calo ósseo exuberante e, com isso, raquialgia. Sabe-se que essas manifestações ocorrem nos primeiros doze a dezoito meses de tratamento e se concretizam mesmo com as chamadas doses fisiológicas, ou seja, 5 – 7,5 mg de prednisona/dia. Assim sendo, os autores aconselham a fazer profilaxia da osteoporose em todos os pacientes que farão uso de corticóide por tempo prolongado, através da utilização de cálcio, vitamina D, bisfosfonatos.
HIPERTIREOIDISMO
Manifestações esqueléticas são raras, podendo ocorrer osteoporose vertebral com achatamento e fratura de vértebra. Lembrar que doses excessivas de hormônios tireoidianos podem levar a quadros semelhantes.
DIABETES
O diabetes pode causar uma série de síndromes músculo-esqueléticas relacionadas a uma deposição aumentada de colágenos, com conseqüente redução da mobilidade articular, além de neuropatia e aceleração de aterosclerose.
As principais desordens músculo-esqueléticas encontradas no diabetes são: quiroartropatia (síndrome das mãos rígidas), ombro congelado, contratura de Dupuytren, tenossinovite dos flexores superficiais das mãos (tendinite em gatilho), hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH), além de distrofia simpático-reflexa e artropatia de Charcot. De todas as síndromes, a que leva a envolvimento vertebral é o DISH. Esse quadro ocorre mais frequentemente no diabetes tipo II (não insulino-dependente), da idade madura. Há calcificações grosseiras de ligamentos vertebrais com formação de osteófitos aberrantes. Pode haver dor e rigidez vertebral. O diagnóstico muitas vezes é feito pelo RX, num paciente assintomático.
ESPONDILITE TUBERCULOSA
Também chamada de mal de Pott, é a forma mais comum de tuberculose osteoarticular.
Afeta principalmente crianças e pessoas idosas. A infecção começa no osso subcondral e difunde-se lentamente para o corpo vertebral e disco. A infecção estende-se diretamente para o corpo de outra vértebra ou através do ligamento longitudinal. A coluna torácica inferior e a lombar superior são os segmentos mais atingidos. Na coluna vertebral, 75% dos casos localizam-se na junção dorso-lombar. O sintoma mais comum é dor, exacerbada pelos movimentos, que aparece lentamente no correr dos meses. O segmento afetado, às vezes, é sensível, com restrição de movimentos. Na doença avançada pode haver deformidade vertebral e sinais neurológicos, estes últimos mais freqüentes na coluna cervical.
Febre, mal-estar e perda de peso são raros e, quando ocorrem, sinalizam tuberculose em outros órgãos.
O VHS está elevado na maioria dos casos e 80% tem PPD positivo, como reator forte. O RX mostrará erosão da parte anterior da vértebra, seguido de erosão do plateau e de estreitamento do espaço discal; com o tempo haverá colapso e angulação vertebral. Geralmente há mais de uma vértebra afetada, quase sempre contígua. Cerca de 60% dos casos apresentam o abscesso parespinhal. A RNM é muito boa para mostrar errosão precoce, edema de partes moles e abscesso.
A cultura de material de biópsia é positiva só em 70% dos casos. Como o PPD é positivo em 80%, o diagnóstico é geralmente feito pela clínica e imagem.
Os problemas de diagnóstico diferencial fazem-se com outras infecções e neoplasias. As infecções piogênicas cursam com processo mais agudo, afetam uma só vértebra, geralmente no segmento lombar. a lesão inicial é no disco e não há deformidade espinhal.
As neoplasias afetam uma ou mais vértebras não contíguas, iniciam-se no corpo vertebral e pedículos, poupando o disco e não formam abscesso.
MIELOMA MÚLTIPLO
É um tumor maligno de células plasmáticas que se origina na medula óssea, mas pode envolver outros tecidos.
A doença ocorre entre os 25 e os 80 anos, mais frequentemente entre 60 e 70 anos, geralmente apresentando muitos sinais e sintomas, decorrentes do crescimento do tumor na medula óssea, que cria um conflito de espaço e leva à erosão das trabéculas.
O paciente vai apresentar dores ósseas, particularmente na coluna e tórax, fadiga, febre, emagrecimento, sangramento, sinais neurológicos. As dores ósseas representam a principal manifestação clínica. Os ossos mais envolvidos são vértebras, pelve, costelas, crânio, esterno, clavícula e fêmur proximal.
Nas provas laboratorisi haverá: anemia, VHS elevado, hipergamaglobulinemia (com pico monoclonal na eletroforese, geralmente IgG, mas podendo ser IgM e IgA).
A blobulina IgM contém aglutininas frias e fator reumatóide e está associada com a macroblobulinemia de Waldestrom. Cadeias leves de imunoglobulinas são eliminadas pela urina e são encontradas em 60% dos casos, através da pesquisa de proteinúria de Bence-Jones. Aspirado da medula e biópsia óssea podem ser necessários no estabelecimento do diagnóstico.
Os métodos de imagem são importantes no diagnóstico.
A radiografia convencional vai mostrar aspectos característicos de lesões líticas múltiplas mormente em vértebras, pelve, crânio, costalas e fêmur. Raramente haverá lesão só no esqueleto apendicular. O envolvimento da mandíbula em 1/3 dos casos pode ser decisivo no diagnóstico diferencial. As margens das lesões osteolíticas costumam ser regulares e, quase sempre, sem halo de esclerose, diferente das metástases. Nos ossos tubulares longos, as erosões subcorticais do endósteo, principalmente quando extensas e irregulares, são muito sugestivas. Fratura patológica pode ocorrer.
No crânio, numerosas lesões líticas regulares são características do mieloma. A afecção pode, em alguns casos, mostrar um quadro de osteopenia vertebral, que se confunde com osteoporose.
Quando a clínica, o laboratório e o RX convencional não conseguem fazer o diagnóstico, apesar da predominância de lesões líticas, pode-se utilizar a tomografia computadorizada inicialmente e, em casos especiais, a RNM. Há pacientes em que predominam as alterações escleróticas.
Embora a cintilografia óssea seja um exame fundamental nas doenças malignas, não é uma verdade para o mieloma, pois pode dar resultados muitas vezes confusos.
METÁSTASES ÓSSEAS DOS CARCINOMAS
Os implantes metastáticos dos carcinomas costumam ocorrer com freqüência nos ossos.
A coluna vertebral é a localização mais freqüente das metástases ósseas, sendo seguida da pelve, sacro, crânio, costelas e fêmur.
Na coluna, o segmento lombar é o mais atingido, sendo seguido pelo dorsal e raramente o cervical. A disseminação hematogênica das células tumorais parece ser a explicação para o maior envolvimento lombar.
As metástase podem ser líticas, blásticas ou mistas.
Os carcinomas que mais frequentemente metastizam para a coluna são originários do pulmão, mama e próstata e também os linfomas. Outros tumores como da tireóide, útero e tubo digestivo também podem alcançar a coluna.
As metástases ocorrem mais frequentemente nos corpos vertebrais do que nos elementos posteriores, como o pedículo (estudos feitos com TC e RNM). O corpo vertebral pode ser destruído e colabar. Este é mais encontrado na seguinte ordem: mama, pulmão e próstata.
Caso a metástase seja esclerótica, o mais comum é tratar-se de carcinoma de próstata, embora a doença de Paget também possa provocar lesões blásticas.
As bandeiras vermelhas que sinalizam para metástase vertebral dos carcinomas são as seguintes:
1. Raquialgia acompanhada de anorexia, emagrecimento, astenia, anemia.
2. Raquialgia de forte intensidade que não alivia com o repouso.
3. Dor vertebral de predominância noturna.
4. Lombociática em pacientes idosos.
5. Raquialgia acompanhada de desordens esfincterianas (incontinência de urina e fezes).
6. Cérvico-braquialgia intensa e persistente em idosos e principalmente em fumantes (tumor de Pancoast).
As metástases são visualizadas mais precocemente com a cintilografia e RNM. O RX mostra lesões mais tardias.
RESUMO 1: CLASSIFICAÇÃO – CAUSAS
1. infamatórias: psoríase, doenças inflamatórias intestinais, anemia hemolítica, problemas ginecológicos e vésico-prostáticos.
2. infecciosas: germes piogênicos, tuberculose, brucelose, fundos, vírus.
3. endócrino-metabólicas: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, acromegalia, diabetes, doença de Glaucher, ocronose.
4. Neoplásicas: mieloma múltiplo, metástases dos carcinomas (próstata, pulmão, mama, tubo digestivo, tireóide, útero, ovários, tumor de ápice pulmonar; linfoma.
RESUMO 2: MANIFESTAÇÕES VERTEBRAIS EM DOENÇAS REUMÁTICAS
Sinais e Sintomas da doença básica
> Gerais – Astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, febre (neoplasias, infecção)
> Dermatológicos – psoríase herpes zoster
> Oftalmológicos – uveíte (espondilites inflamatórias), retinopatias (diabetes), miose (tumor de ápice pulmonar)
> Viscerais – disenteria (D.I.I), úlcera péptica (hiperparatireoidismo), cólica renal (hiperparatireoidismo), síndrome nefrótica (diabetes), dificuldades a micção (tumor de próstata), hemorragia ginecológica (tumor de útero).
Hiperparatireoidismo
> Hiperplasia ou adenoma de paratireóides com hipersecreção de PTH, que retira Ca do osso e elimina fosfato pelo rim. São os casos de hiperparatireoidismo primário.
> Manifestações clínicas variadas: úlcera péptica, cólica renal, fraqueza muscular, fadiga, dores articulares, raquialgia
> As queixas ósseas ocorrem em 10 – 25% dos casos e geralmente em fases tardias
> PTH e Ca elevados com P baixo são as principais alterações bioquímicas
> Rx: Rarefação vertebral, reabsorção subperióstica nas falanges, clavícula, reabsorção óssea subcondral na junção discovertebral, articulação sacroilíaca, esterno-clavicular,sínfise pubiana, tumor cinzento, reabsorção óssea trabecular no crânio
Síndrome de Cushing
> O excesso de hormônio cortisônico espontâneo ou provocado pela utilização de corticosteróides por tempo prolongado leva a quadros importantes de osteoporose
> O mecanismo da osteoporose se dá por redução da formação e aumento da reabsorção óssea
> A osteoporose predomina na coluna vertebral, provoca colapso e fraturas e, consequentemente, raquialgia
> As alterações ocorrem mais acentuadamente nos primeiros 12-18 meses de tratamento. Doses fisiológicas de prednisona também elevam a osteoporose. Ao Rx haverá rarefação, colapso e fratura vertebral. Destaque-se o aspecto de condensação das margens vertebrais (superior e inferior), sinalizador de osteoporose cortisônica.
RESUMO 3: MANIFESTAÇÕES VERTEBRAIS EM DOENÇAS SISTÊMICAS
Diabetes
> Hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH) – cerca de 20% de pacientes diabéticos apresentam este quadro, com manifestações vertebrais e extravertebrais, idade entre 60-90 anos.
> A raquialgia é de pequena intensidade, com redução às vezes acentuada da mobilidade. O diabetes quase sempre é leve e o RX mostra extensas e grosseiras calcificações dos ligamentos vertebrais.
Espondilite tuberculosa
> Forma mais comum de TB ósteo-articular, principalmente em crianças e pessoas idosas
> A infecção inicia-se no osso subcondral e difunde-se lentamente ao corpo vertebral e ao disco
> Costuma acometer duas vértebras, quase sempre contíguas
> 75% acomete os segmentos torácico e lombar
> Raquialgia localizada, que aparece lentamente, exacerbada pelos movimentos, sensibilidade à palpação
Nos casos avançados de cifose localizada e de manifestações neurológicas compressivas, podem ocorrer:
> Sinais e sintomas gerais raramente presentes
> VHS acelerado e PPD reator forte são as provas biológicas mais importantes
> RX: erosão vertebral anterior seguida de erosão da margem superior e estreitamento do espaço discal; mais tarde, colapso. Geralmente duas vértebras; abscesso paravertebral
> A RNM pode mostrar erosão precoce
> Biópsia e cultura do material às vezes são necessários
Mieloma múltiplo
> Tumor maligno de células plasmáticas que se origina na medula óssea
> Ocorre mais frequentemente entre 50-70 anos, gerando sinais e sintomas devido ao crescimento do tumor na medula e criando um conflito de espaço: com erosão das trabéculas, o paciente apresentará dores ósseas, principalmente na coluna e no tórax, podendo ocorrer fraturas
> Os ossos mais atingidos são: vértebras, pelve, costelas, crânio, esterno, clavícula, fêmur
Anemia, anorexia, emagrecimento, astenia e sangramento quase sempre acompanharão os sintomas esqueléticos
> Laboratório: anemia, VHS elevado, hipergamaglobulinemia com pico monocional; na maioria dos casos é IgG, MS pode ser IgM e IGA; na urina a proteína de Bence-Jones é positiva em 60% dos casos
> Aspirado de medula sela o diagnóstico
> Radiologia convencional: lesões osteolíticas com bordos regulares, múltiplas, principalmente em vértebras, pelve, crânio, costelas e fêmur; a mandíbula é acometida em 1/3 dos casos. Fratura patológica
Metástases vertebrais dos carcinomas
> Coluna vertebral é o local de maior incidência de metástases músculo-esqueléticas. Outros sítios: pelve, sacro, costelas, crânio, fêmur, úmero
> Na coluna, o segmento lombar é o mais atingido, sendo raro o implante cervical
> As lesões podem ser líticas, blásticas ou mistas. Na próstata, dá geralmente lesão blástica
> Carcinomas da próstata, mama, pulmão, tireóide, útero, rim e tubo digestivo são os que mais metastizam. Linfomas também
> O corpo vertebral é a região mais frequentemente envolvida, seguida do pedículo, embora este seja importante para o diagnóstico diferencial com mieloma e doença de Paget
> A cintilografia e RNM são os métodos por imagem que mais precocemente evidenciam as lesões. A radiologia convencional é mais tardia
> Implante vertebral geralmente poupa o disco, o que diferencia das infeções
A coluna vertebral pode ser envolvida por doenças sistêmicas, ditas não reumáticas, seja como manifestação inicial ou durante a evolução, configurando assim a participação reumática vertebral em medicina interna.
Nesse sentido, um conhecimento do médico, principalmente o internista, dos sinais e sintomas do acometimento axial poderão ser auxiliares no diagnóstico final.
Além disso, o reumatologista deve estar atento para o fato, pois às vezes o paciente, apresentando doença sistêmica, tem a queixa primeira de raquialgia e procura inicialmente aquele profissional.
Visto dessa maneira, doenças inflamatórias, infecciosas, endócrino-metabólicas e neoplásicas acometem o esqueleto axial, gerando quadros clínicos.
Essas afecções nem sempre atingem toda a extensão da raque, predominando em determinado segmento.
Do ponto de vista didático, pode-se fazer a tentativa de classificação de doenças sistêmicas com envolvimento vertebral, baseada em critérios de freqüência e gravidade, não sendo portanto uma abordagem total, mas fundamentalmente prática.
Como referido anteriormente, essa classificação certamente não é completa, mas acredita-se que alcance o desejado, ou seja, dê uma visão bem real do envolvimento raquiano em patologia sistêmica.
Aspecto a ser lembrado é que certas doenças sistêmicas podem descompensar ou piorar doenças reumáticas que apresentam queixas vertebrais, como, por exemplo, a espondiloartrose, com eclosão ou piora da raquialgia na vigência da infecção ou diabetes, lombociática discal agravada pelo diabetes, menopausa sendo responsável por quadros vertebrais.
Os principais sinais e sintomas vertebrais das doenças sistêmicas podem ser assim resumidos:
1. Dor local – Acomete um ponto do segmento vertebral, geralmente no nível da linha espondiléia. Pode ser espontânea ou provocada pela palpação e mobilização. As infecções vertebrais e metástases dos carcinomas são exemplos.
2. Dor difusa – Acomete todo ou mais de um segmento vertebral. Doenças inflamatórias intestinais, hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo e metástases costumam provocar dor difusa.
3. Dor irradiada – Cérvico-braquialgia por invasão ou compressão do plexo braquial do tumor de Pancoast (http://pt.wikipedia.org/wiki/Tumor_de_Pancoast), às vezes é manifestação predominante. Lombo-ciatalgia em indivíduos com idades a partir de 40 anos pode ser quadro inicial das metástases dos carcinomas para coluna lombar. Dor dorsocostal de forte intensidade, nos 2 a 3 primeiros dias do herpes zoster, anterior às lesões eritêmato-bolhosas.
4. Redução da mobilidade – A redução da mobilidade vertebral pode ser transitória, em face da algia, ou permanente. Esses aspectos são visualizados nas espondilites inflamatórias, tuberculose, metástases, diabetes (DISH).
5. Deformidade – Algumas afecções apresentam na sua evolução deformidades vertebrais: torcicolo em espondilites infecciosas, metástases; exagero da cifose em tuberculose, espondilites inflamatórias; hiperlordose em psoríase e doenças inflamatórias intestinais.
Não se deve esquecer que as doenças básicas apresentam os sintomas e sinais próprios de cada uma delas:
1. Astenia, anorexia, anemia, febre em neoplasias, infecções.
2. Psoríase com lesões eritêmato-escamativas, principalmente em couro cabeludo, superfícies extensoras; eritema, bolhas, no herpes zoster.
3. Alterações oftalmológicas, como uveíte em espondilites inflamatórias, retinopatia no diabetes e miose no tumor de ápice pulmonar.
4. Quadros de envolvimentos viscerais, tais como disenteria em colite ulcerativa; cólica renal em hiperparatireoidismo; síndrome nefrótica no diabetes; dificuldade à micção em tumores e doenças inflamatórias da próstata; hemorragia, corrimento vaginal em doenças ginecológicas e tumor de útero.
HIPERPARATIREOIDISMO
O hiperparatireoidismo primário é a conseqüência de produção excessiva do paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireóides, com conseqüente hipercalcemia, ocorrendo mais em mulheres, a partir de 60 anos.
As principais manifestações clínicas são: renais (nefrolitíase, cólica renal, nefroesclerose), alterações neuropsiquiátricas, astenia, labilidade emocional. As manifestações esqueléticas são raras e caracteriza-se por dores ósseas, osteopenia cortical, fraturas patológicas e osteíte fibrosa cística, no caso específico da coluna vertebral. Os casos que apresentam rarefação com conseqüente raquialgia são de interesse e geralmente ocorrem em fases tardias ou quando há maior gravidade. Na maior parte dos casos de hiperparatireoidismo, o diagnóstico é feito pelo achado de hipercalcemia.
Elevação do cálcio total e principalmente do ionizado, com fósforo baixo e PTH elevado são importantes para o diagnóstico.
Através da imagem ter-se-á: osteoporose vertebral, reabsorção cortical de falanges, cistos ósseos, lesão sal-com-pimenta no crânio.
A densitometria óssea é o método por imagem mais aconselhável atualmente para estudar o hiperparatireoidismo.
SÍNDROME DE CUSHING
A hipersecreção dos hormônios supra-renais através de um tumor, ou pela introdução excessiva de derivados cortisônicos no tratamento das doenças pode levar a quadros clínicos característicos.
Os corticosteróides provocam osteoporose através da redução da formação e também por aumento da reabsorção óssea. O envolvimento vertebral gera colapso e fraturas vertebrais, com calo ósseo exuberante e, com isso, raquialgia. Sabe-se que essas manifestações ocorrem nos primeiros doze a dezoito meses de tratamento e se concretizam mesmo com as chamadas doses fisiológicas, ou seja, 5 – 7,5 mg de prednisona/dia. Assim sendo, os autores aconselham a fazer profilaxia da osteoporose em todos os pacientes que farão uso de corticóide por tempo prolongado, através da utilização de cálcio, vitamina D, bisfosfonatos.
HIPERTIREOIDISMO
Manifestações esqueléticas são raras, podendo ocorrer osteoporose vertebral com achatamento e fratura de vértebra. Lembrar que doses excessivas de hormônios tireoidianos podem levar a quadros semelhantes.
DIABETES
O diabetes pode causar uma série de síndromes músculo-esqueléticas relacionadas a uma deposição aumentada de colágenos, com conseqüente redução da mobilidade articular, além de neuropatia e aceleração de aterosclerose.
As principais desordens músculo-esqueléticas encontradas no diabetes são: quiroartropatia (síndrome das mãos rígidas), ombro congelado, contratura de Dupuytren, tenossinovite dos flexores superficiais das mãos (tendinite em gatilho), hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH), além de distrofia simpático-reflexa e artropatia de Charcot. De todas as síndromes, a que leva a envolvimento vertebral é o DISH. Esse quadro ocorre mais frequentemente no diabetes tipo II (não insulino-dependente), da idade madura. Há calcificações grosseiras de ligamentos vertebrais com formação de osteófitos aberrantes. Pode haver dor e rigidez vertebral. O diagnóstico muitas vezes é feito pelo RX, num paciente assintomático.
ESPONDILITE TUBERCULOSA
Também chamada de mal de Pott, é a forma mais comum de tuberculose osteoarticular.
Afeta principalmente crianças e pessoas idosas. A infecção começa no osso subcondral e difunde-se lentamente para o corpo vertebral e disco. A infecção estende-se diretamente para o corpo de outra vértebra ou através do ligamento longitudinal. A coluna torácica inferior e a lombar superior são os segmentos mais atingidos. Na coluna vertebral, 75% dos casos localizam-se na junção dorso-lombar. O sintoma mais comum é dor, exacerbada pelos movimentos, que aparece lentamente no correr dos meses. O segmento afetado, às vezes, é sensível, com restrição de movimentos. Na doença avançada pode haver deformidade vertebral e sinais neurológicos, estes últimos mais freqüentes na coluna cervical.
Febre, mal-estar e perda de peso são raros e, quando ocorrem, sinalizam tuberculose em outros órgãos.
O VHS está elevado na maioria dos casos e 80% tem PPD positivo, como reator forte. O RX mostrará erosão da parte anterior da vértebra, seguido de erosão do plateau e de estreitamento do espaço discal; com o tempo haverá colapso e angulação vertebral. Geralmente há mais de uma vértebra afetada, quase sempre contígua. Cerca de 60% dos casos apresentam o abscesso parespinhal. A RNM é muito boa para mostrar errosão precoce, edema de partes moles e abscesso.
A cultura de material de biópsia é positiva só em 70% dos casos. Como o PPD é positivo em 80%, o diagnóstico é geralmente feito pela clínica e imagem.
Os problemas de diagnóstico diferencial fazem-se com outras infecções e neoplasias. As infecções piogênicas cursam com processo mais agudo, afetam uma só vértebra, geralmente no segmento lombar. a lesão inicial é no disco e não há deformidade espinhal.
As neoplasias afetam uma ou mais vértebras não contíguas, iniciam-se no corpo vertebral e pedículos, poupando o disco e não formam abscesso.
MIELOMA MÚLTIPLO
É um tumor maligno de células plasmáticas que se origina na medula óssea, mas pode envolver outros tecidos.
A doença ocorre entre os 25 e os 80 anos, mais frequentemente entre 60 e 70 anos, geralmente apresentando muitos sinais e sintomas, decorrentes do crescimento do tumor na medula óssea, que cria um conflito de espaço e leva à erosão das trabéculas.
O paciente vai apresentar dores ósseas, particularmente na coluna e tórax, fadiga, febre, emagrecimento, sangramento, sinais neurológicos. As dores ósseas representam a principal manifestação clínica. Os ossos mais envolvidos são vértebras, pelve, costelas, crânio, esterno, clavícula e fêmur proximal.
Nas provas laboratorisi haverá: anemia, VHS elevado, hipergamaglobulinemia (com pico monoclonal na eletroforese, geralmente IgG, mas podendo ser IgM e IgA).
A blobulina IgM contém aglutininas frias e fator reumatóide e está associada com a macroblobulinemia de Waldestrom. Cadeias leves de imunoglobulinas são eliminadas pela urina e são encontradas em 60% dos casos, através da pesquisa de proteinúria de Bence-Jones. Aspirado da medula e biópsia óssea podem ser necessários no estabelecimento do diagnóstico.
Os métodos de imagem são importantes no diagnóstico.
A radiografia convencional vai mostrar aspectos característicos de lesões líticas múltiplas mormente em vértebras, pelve, crânio, costalas e fêmur. Raramente haverá lesão só no esqueleto apendicular. O envolvimento da mandíbula em 1/3 dos casos pode ser decisivo no diagnóstico diferencial. As margens das lesões osteolíticas costumam ser regulares e, quase sempre, sem halo de esclerose, diferente das metástases. Nos ossos tubulares longos, as erosões subcorticais do endósteo, principalmente quando extensas e irregulares, são muito sugestivas. Fratura patológica pode ocorrer.
No crânio, numerosas lesões líticas regulares são características do mieloma. A afecção pode, em alguns casos, mostrar um quadro de osteopenia vertebral, que se confunde com osteoporose.
Quando a clínica, o laboratório e o RX convencional não conseguem fazer o diagnóstico, apesar da predominância de lesões líticas, pode-se utilizar a tomografia computadorizada inicialmente e, em casos especiais, a RNM. Há pacientes em que predominam as alterações escleróticas.
Embora a cintilografia óssea seja um exame fundamental nas doenças malignas, não é uma verdade para o mieloma, pois pode dar resultados muitas vezes confusos.
METÁSTASES ÓSSEAS DOS CARCINOMAS
Os implantes metastáticos dos carcinomas costumam ocorrer com freqüência nos ossos.
A coluna vertebral é a localização mais freqüente das metástases ósseas, sendo seguida da pelve, sacro, crânio, costelas e fêmur.
Na coluna, o segmento lombar é o mais atingido, sendo seguido pelo dorsal e raramente o cervical. A disseminação hematogênica das células tumorais parece ser a explicação para o maior envolvimento lombar.
As metástase podem ser líticas, blásticas ou mistas.
Os carcinomas que mais frequentemente metastizam para a coluna são originários do pulmão, mama e próstata e também os linfomas. Outros tumores como da tireóide, útero e tubo digestivo também podem alcançar a coluna.
As metástases ocorrem mais frequentemente nos corpos vertebrais do que nos elementos posteriores, como o pedículo (estudos feitos com TC e RNM). O corpo vertebral pode ser destruído e colabar. Este é mais encontrado na seguinte ordem: mama, pulmão e próstata.
Caso a metástase seja esclerótica, o mais comum é tratar-se de carcinoma de próstata, embora a doença de Paget também possa provocar lesões blásticas.
As bandeiras vermelhas que sinalizam para metástase vertebral dos carcinomas são as seguintes:
1. Raquialgia acompanhada de anorexia, emagrecimento, astenia, anemia.
2. Raquialgia de forte intensidade que não alivia com o repouso.
3. Dor vertebral de predominância noturna.
4. Lombociática em pacientes idosos.
5. Raquialgia acompanhada de desordens esfincterianas (incontinência de urina e fezes).
6. Cérvico-braquialgia intensa e persistente em idosos e principalmente em fumantes (tumor de Pancoast).
As metástases são visualizadas mais precocemente com a cintilografia e RNM. O RX mostra lesões mais tardias.
RESUMO 1: CLASSIFICAÇÃO – CAUSAS
1. infamatórias: psoríase, doenças inflamatórias intestinais, anemia hemolítica, problemas ginecológicos e vésico-prostáticos.
2. infecciosas: germes piogênicos, tuberculose, brucelose, fundos, vírus.
3. endócrino-metabólicas: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, acromegalia, diabetes, doença de Glaucher, ocronose.
4. Neoplásicas: mieloma múltiplo, metástases dos carcinomas (próstata, pulmão, mama, tubo digestivo, tireóide, útero, ovários, tumor de ápice pulmonar; linfoma.
RESUMO 2: MANIFESTAÇÕES VERTEBRAIS EM DOENÇAS REUMÁTICAS
Sinais e Sintomas da doença básica
> Gerais – Astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, febre (neoplasias, infecção)
> Dermatológicos – psoríase herpes zoster
> Oftalmológicos – uveíte (espondilites inflamatórias), retinopatias (diabetes), miose (tumor de ápice pulmonar)
> Viscerais – disenteria (D.I.I), úlcera péptica (hiperparatireoidismo), cólica renal (hiperparatireoidismo), síndrome nefrótica (diabetes), dificuldades a micção (tumor de próstata), hemorragia ginecológica (tumor de útero).
Hiperparatireoidismo
> Hiperplasia ou adenoma de paratireóides com hipersecreção de PTH, que retira Ca do osso e elimina fosfato pelo rim. São os casos de hiperparatireoidismo primário.
> Manifestações clínicas variadas: úlcera péptica, cólica renal, fraqueza muscular, fadiga, dores articulares, raquialgia
> As queixas ósseas ocorrem em 10 – 25% dos casos e geralmente em fases tardias
> PTH e Ca elevados com P baixo são as principais alterações bioquímicas
> Rx: Rarefação vertebral, reabsorção subperióstica nas falanges, clavícula, reabsorção óssea subcondral na junção discovertebral, articulação sacroilíaca, esterno-clavicular,sínfise pubiana, tumor cinzento, reabsorção óssea trabecular no crânio
Síndrome de Cushing
> O excesso de hormônio cortisônico espontâneo ou provocado pela utilização de corticosteróides por tempo prolongado leva a quadros importantes de osteoporose
> O mecanismo da osteoporose se dá por redução da formação e aumento da reabsorção óssea
> A osteoporose predomina na coluna vertebral, provoca colapso e fraturas e, consequentemente, raquialgia
> As alterações ocorrem mais acentuadamente nos primeiros 12-18 meses de tratamento. Doses fisiológicas de prednisona também elevam a osteoporose. Ao Rx haverá rarefação, colapso e fratura vertebral. Destaque-se o aspecto de condensação das margens vertebrais (superior e inferior), sinalizador de osteoporose cortisônica.
RESUMO 3: MANIFESTAÇÕES VERTEBRAIS EM DOENÇAS SISTÊMICAS
Diabetes
> Hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH) – cerca de 20% de pacientes diabéticos apresentam este quadro, com manifestações vertebrais e extravertebrais, idade entre 60-90 anos.
> A raquialgia é de pequena intensidade, com redução às vezes acentuada da mobilidade. O diabetes quase sempre é leve e o RX mostra extensas e grosseiras calcificações dos ligamentos vertebrais.
Espondilite tuberculosa
> Forma mais comum de TB ósteo-articular, principalmente em crianças e pessoas idosas
> A infecção inicia-se no osso subcondral e difunde-se lentamente ao corpo vertebral e ao disco
> Costuma acometer duas vértebras, quase sempre contíguas
> 75% acomete os segmentos torácico e lombar
> Raquialgia localizada, que aparece lentamente, exacerbada pelos movimentos, sensibilidade à palpação
Nos casos avançados de cifose localizada e de manifestações neurológicas compressivas, podem ocorrer:
> Sinais e sintomas gerais raramente presentes
> VHS acelerado e PPD reator forte são as provas biológicas mais importantes
> RX: erosão vertebral anterior seguida de erosão da margem superior e estreitamento do espaço discal; mais tarde, colapso. Geralmente duas vértebras; abscesso paravertebral
> A RNM pode mostrar erosão precoce
> Biópsia e cultura do material às vezes são necessários
Mieloma múltiplo
> Tumor maligno de células plasmáticas que se origina na medula óssea
> Ocorre mais frequentemente entre 50-70 anos, gerando sinais e sintomas devido ao crescimento do tumor na medula e criando um conflito de espaço: com erosão das trabéculas, o paciente apresentará dores ósseas, principalmente na coluna e no tórax, podendo ocorrer fraturas
> Os ossos mais atingidos são: vértebras, pelve, costelas, crânio, esterno, clavícula, fêmur
Anemia, anorexia, emagrecimento, astenia e sangramento quase sempre acompanharão os sintomas esqueléticos
> Laboratório: anemia, VHS elevado, hipergamaglobulinemia com pico monocional; na maioria dos casos é IgG, MS pode ser IgM e IGA; na urina a proteína de Bence-Jones é positiva em 60% dos casos
> Aspirado de medula sela o diagnóstico
> Radiologia convencional: lesões osteolíticas com bordos regulares, múltiplas, principalmente em vértebras, pelve, crânio, costelas e fêmur; a mandíbula é acometida em 1/3 dos casos. Fratura patológica
Metástases vertebrais dos carcinomas
> Coluna vertebral é o local de maior incidência de metástases músculo-esqueléticas. Outros sítios: pelve, sacro, costelas, crânio, fêmur, úmero
> Na coluna, o segmento lombar é o mais atingido, sendo raro o implante cervical
> As lesões podem ser líticas, blásticas ou mistas. Na próstata, dá geralmente lesão blástica
> Carcinomas da próstata, mama, pulmão, tireóide, útero, rim e tubo digestivo são os que mais metastizam. Linfomas também
> O corpo vertebral é a região mais frequentemente envolvida, seguida do pedículo, embora este seja importante para o diagnóstico diferencial com mieloma e doença de Paget
> A cintilografia e RNM são os métodos por imagem que mais precocemente evidenciam as lesões. A radiologia convencional é mais tardia
> Implante vertebral geralmente poupa o disco, o que diferencia das infeções
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