David E. Brown, M.D.
Q1: Qual é a incidência das rupturas do manguito rotador em humanos?
As dissecações cadavéricas revelam índices muito altos de rupturas no manguito rotador. Abaixo dos 70 anos, a prevalência de ruptura é de 30% entre 71 e 80 anos, é de quase 60%; e acima de 80 anos, quase 70%.
Q2: Qual é a incidência de rupturas do manguito rotador em ombros assintomáticos?
A ressonância magnética (RM) de ombros assintomáticos demonstrou uma prevalência de 34% de rupturas do manguito rotador. A prevalência aumenta com o avançar da idade.
Idade: 19-39
% Ruptura Parcial: 4
% Ruptura Total: 0
Idade: 40-60
% Ruptura Parcial: 24
% Ruptura Total: 4
Idade: 60+
% Ruptura Parcial: 26
% Ruptura Total: 28
Q3: Qual é a etiologia das rupturas do manguito rotador?
A etiologia exata é desconhecida. Um estudo em 1989 revelou que em pacientes jovens, que tiveram uma ruptura documentada do manguito rotador, alguns poucos tiveram um evento traumático, o que sugere que o processo foi secundário a um microtrauma repetitivo, à degeneração e/ou a impacto. Os pacientes mais velhos tenderam a ter sintomas compressivos crônicos leves, mas tiveram um episódio de trauma, após o qual apresentaram rupturas maiores do manguito.
Q4. Quais são as características significativas no exame físico das síndromes subacromiais?
Devem ser observadas as amplitudes ativa e passiva de movimentos, a força muscular e as áreas de dolorimento. É importante examinar a estabilidade do ombro, particularmente em indivíduos mais jovens. A presença de dor durante a elevação para frente, enquanto o examinador estabiliza a escápula, é um sinal primário de impacto (impingement). A dor durante a abdução ativa do braço (com este em rotação interna) é um sinal secundário de impacto.
Q5. Como se testa a força dos músculos supra e infra-espinhoso?
O supra-espinhoso é testado com o ombro abduzido a 90º, fletido em 30º, e então rodado internamente ao máximo. A pressão para baixo, exercida pelo examinador, é resistida primariamente pelo supra-espinhoso. O infra-espinhoso é testado com o ombro abduzido para o lado, enquanto os cotovelos são fletidos em 90º. O examinador resiste contra a rotação externa ativa.
Q6. Quais são os diagnósticos diferenciais mais comuns da dor no ombro relacionada com o exercício?
- Síndromes subacromiais (ruptura do manguito, tendinite, impacto)
- Instabilidade do ombro
- Radiculite cervical
- Doença acromioclavicular degenerativa
- Síndrome do desfiladeiro torácico
- Compressão nervosa supra-escapular
Q7. Quais são as causas de síndromes subacromiais?
- Uso repetitivo acima da cabeça
- Trauma
- Acrômio desviado para frente, angulado ou encurvado
- Osso acromial
- Instabilidade do ombro
- Erros de técnica durante esportes que exijam esforços acima da cabeça
Q8. Qual é o tratamento das síndromes subacromiais
- Modificação das atividades, evitar uso repetitivo acima da cabeça ou erros de técnica
- Gelo e antiinflamatório não-esteróides (AINEs)
- Exercícios terapêuticos e alongamento
- Injeções subacromiais
- Descompressão cirúrgica e reparo das rupturas do inimigo rotador
Q9. Quais são os três tipos de morfologia acromial e sua incidência.
Tipo I (acrômio achatado):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 17%
. Indivíduos c/rupturas documentadas do manguito rotador:3%
Tipo II (acrômio curvo):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 44%
. Indivíduos c/rupturas documentadas do manguito rotador:27%
Tipo III (acrômio em gancho):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 39%
. Indivíduos c/rupturas documentadas no manguito rotador:70%
Q10. Que testes radiográficos são usados para avaliar a ruptura do manguito? Qual é a sua utilidade?
Têm sido usados para avaliar a ruptura no manguito rotador a ultrassonografia, a artrografia contrastada simples ou dupla e a ressonância magnética (RM). A ultrassonografia pode confirmar a presença de uma ruptura significativa de manguito; entretanto, é extremamente dependente do profissional que a executa. Um estudo encontrou somente 30% de exatidão comparada com a confirmação cirúrgica. A artrografia é aproximadamente 85% exata e específica no diagnóstico da ruptura completa, mas não é muito exata no diagnóstico da ruptura parcial do manguito. A RM parece ser 95% exata e específica no diagnóstico de rupturas completas. A degeneração interna, a tendinite crônica e as rupturas parciais aparecem com uma exatidão de 85% na RM.
Q11. Qual é a técnica para o reparo do supra-espinhoso?
- Executar acromioplastia (aberta ou fechada)
- Debridar a extremidade do tendão até o tecido de granulação
- Mobilizar o tendão lateralmente. Pode ser necessário:
-- Liberar o ligamento coracoacromial
-- Liberar a cápsula (incisão acima do labrum)
- Usar a técnica de ancoragem de escolha
- Ancorar na grande tuberosidade
Q12. Quais são os métodos de ancoragem do supra-espinhoso à cabeça umeral?
Os dois métodos mais comuns de reparo são a tração do tendão para dentro do osso medialmente à grande tuberosidade (suturas são produzidas por meio de perfurações colocadas na goteira por meio do complexo umeral lateral) e o reparo direto usando-se suturas de ancoragem. As suturas de ancoragem são colocadas no local de reparo pretendido. A ancoragem é colocada dentro da borda do osso subcondral adjacente à superfície articular. Tem sido demonstrado que o reparo direto com ancoragem é significativamente mais forte. É preferível que se use ambas as técnicas.
Q13. Quais são os resultados do reparo do manguito?
Usando o reparo direto ou as técnicas da transposição tendinosa local, a cirurgia tem garantido bons resultados em aproximadamente 90% dos pacientes. O alívio da dor e a melhora da força geralmente se seguem ao reparo exitoso. O retorno da amplitude de movimento mostrou-se correlacionado com o momento da correção cirúrgica. Esta, dentro de até 3 semanas após a lesão, garante o melhor retorno da amplitude de movimentos.
Q14. Qual é o tratamento das rupturas massivas e irreparáveis do manguito rotador?
O tratamento para esta entidade é controverso. Alguns autores advogam a descompressão subacromial artroscópica e o amplo debridamento da ruptura do manguito como uma forma de permitir o alívio da dor. Em ombros com movimento passivo normal e função normal do deltóide, a hemiartroplastia umeral garante o alívio da dor. Recentemente, tem sido relatada a transferência do grande dorsal como um meio excelente de auxílio na dor e marcada melhoria na flexão e na rotação externa, provendo aproximadamente 80% de função normal do ombro.
Q15. Quais são as causas do insucesso após o reparo do manguito?
- impacto persistente
- Dor na articulação acromioclavicular
- Espondiolose cervical
- Re-ruptura do manguito
- Lesão para afastamento do trabalho (ganho secundário)
Q16. Descreva a técnica cirúrgica da acromioplastia.
A acromionectomia completa não está indicada; a acromionectomia parcial inferior e anterior é suficiente. É necessária a remoção da protuberância acromial anterior, incluindo todo o acrômio anterior à articulação acromioclavicular. O ligamento coracoacromial é ressecado. É necessária a ressecção dos osteófitos articulares acromioclaviculares inferiores. A excisão completa da clavícula distal é necessária somente para a artrite acromioclavicular grave. Tais procedimentos podem ser executados tanto em procedimentos abertos como em artroscópicos.
Q17. Quais os resultados da acromioplastia artroscópica em comparação com a aberta?
Parece não haver diferença nos resultados cirúrgicos a longo prazo, sendo obtidos 85 a 90% de bons resultados. Um trabalho mostrou que a acromioplastia artroscópica permitiu o retorno da função do ombro 4 meses mais cedo que os métodos a céu-aberto.
Q18. Qual é a função da cabeça longa do tendão do bíceps?
O tendão tem uma importante contribuição como um depressor da cabeça umeral. A perda de sua função pode resultar na migração superior da cabeça do úmero, que pode agravar ou causar o impacto no manguito rotador.
Q19. Quais são as indicações para a tenodese do bíceps?
As indicações incluem significativa degeneração ou ruptura do tendão, encontradas na hora de um procedimento de reconstrução do ombro. A tenodese isolada do bíceps tem uma alta incidência de resultados insatisfatórios a longo prazo, quando feitas apenas para dor bicipital.
Q20. Qual é o tratamento para a síndrome do ombro congelado?
A maioria dos pacientes mostra redução gradual da dor e retorno dos movimentos em períodos de até 18 meses. Essa síndrome pode ser autolimitada. O tratamento geralmente consiste de fisioterapia para amplitude de movimentos, remédios antiinflamatórios e injeções subacromiais ou intra-articulares com corticosteóides. Os pacientes que não melhoram com esses métodos podem ser candidatos à manipulação sob anestesia, ao debridamento artroscópico ou à descompressão. Os diabéticos apresentam resultados ruins com a cirurgia.
Q21. Qual é o tratamento para a ruptura proximal do bíceps?
A maioria dos pacientes tem bons resultados com o manejo conservador. Espera-se o retorno gradual dos movimentos e da força por meio da fisioterapia. O reparo cirúrgico por meio da tenodese bicipital garante pouca melhora na força. As rupturas distais do tendão bicipital são geralmente reparadas de forma cirúrgica.
Legenda:
Debridamento: É a remoção do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os métodos utilizados na prática clínica são o autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico.
Manguito Rotador: É formado por quatro músculos: o supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular.
Estes músculos se comparados ao peitoral maior e ao deltóide não têm a mesma dimensão, mas desempenham um papel fundamental nos movimentos do ombro e da cintura escapular. Estes músculos devem possuir não apenas força suficiente, mas também resistência muscular significativa para funcionar apropriadamente.
O manguito funciona na verdade como uma convergência de tendões, semelhante a um capuz ao redor da cabeça do úmero. Os tendões dos quatro músculos se unem a cápsula articular ao redor da articulação glenoumeral e suas principais funções são:
Potencializar as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primária dos músculos , redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível durante a abdução da articulação glenoumeral, pois libera a tuberosidade maior do úmero do atrito com o acrômio.
Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. O músculo subescapular é o principal estabilizador dinâmico anterior da cabeça do úmero, enquanto o músculo infra-espinhal é responsável pela estabilização dinâmica posterior. No músculo supraespinhal parece proporcionar uma restrição estática à migração superior da cabeça do úmero. Nos músculos infraespinhal, redondo menor e subescapular exercem ação primária na depressão da cabeça do úmero, em razão de sentido oblíquo de suas fibras em direção a esse osso, o que gera um vetor de força no sentido caudal sobre sua cabeça. Na realidade, os músculos do manguito rotador e o músculo deltóide formam um mecanismo force couple sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força no sentido cranial exercido pelo músculo deltóide durante a elevação do membro superior é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônica e preciso.
Proporciona um compartimento fechado importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.
Q2: Qual é a incidência de rupturas do manguito rotador em ombros assintomáticos?
A ressonância magnética (RM) de ombros assintomáticos demonstrou uma prevalência de 34% de rupturas do manguito rotador. A prevalência aumenta com o avançar da idade.
Idade: 19-39
% Ruptura Parcial: 4
% Ruptura Total: 0
Idade: 40-60
% Ruptura Parcial: 24
% Ruptura Total: 4
Idade: 60+
% Ruptura Parcial: 26
% Ruptura Total: 28
Q3: Qual é a etiologia das rupturas do manguito rotador?
A etiologia exata é desconhecida. Um estudo em 1989 revelou que em pacientes jovens, que tiveram uma ruptura documentada do manguito rotador, alguns poucos tiveram um evento traumático, o que sugere que o processo foi secundário a um microtrauma repetitivo, à degeneração e/ou a impacto. Os pacientes mais velhos tenderam a ter sintomas compressivos crônicos leves, mas tiveram um episódio de trauma, após o qual apresentaram rupturas maiores do manguito.
Q4. Quais são as características significativas no exame físico das síndromes subacromiais?
Devem ser observadas as amplitudes ativa e passiva de movimentos, a força muscular e as áreas de dolorimento. É importante examinar a estabilidade do ombro, particularmente em indivíduos mais jovens. A presença de dor durante a elevação para frente, enquanto o examinador estabiliza a escápula, é um sinal primário de impacto (impingement). A dor durante a abdução ativa do braço (com este em rotação interna) é um sinal secundário de impacto.
Q5. Como se testa a força dos músculos supra e infra-espinhoso?
O supra-espinhoso é testado com o ombro abduzido a 90º, fletido em 30º, e então rodado internamente ao máximo. A pressão para baixo, exercida pelo examinador, é resistida primariamente pelo supra-espinhoso. O infra-espinhoso é testado com o ombro abduzido para o lado, enquanto os cotovelos são fletidos em 90º. O examinador resiste contra a rotação externa ativa.
Q6. Quais são os diagnósticos diferenciais mais comuns da dor no ombro relacionada com o exercício?
- Síndromes subacromiais (ruptura do manguito, tendinite, impacto)
- Instabilidade do ombro
- Radiculite cervical
- Doença acromioclavicular degenerativa
- Síndrome do desfiladeiro torácico
- Compressão nervosa supra-escapular
Q7. Quais são as causas de síndromes subacromiais?
- Uso repetitivo acima da cabeça
- Trauma
- Acrômio desviado para frente, angulado ou encurvado
- Osso acromial
- Instabilidade do ombro
- Erros de técnica durante esportes que exijam esforços acima da cabeça
Q8. Qual é o tratamento das síndromes subacromiais
- Modificação das atividades, evitar uso repetitivo acima da cabeça ou erros de técnica
- Gelo e antiinflamatório não-esteróides (AINEs)
- Exercícios terapêuticos e alongamento
- Injeções subacromiais
- Descompressão cirúrgica e reparo das rupturas do inimigo rotador
Q9. Quais são os três tipos de morfologia acromial e sua incidência.
Tipo I (acrômio achatado):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 17%
. Indivíduos c/rupturas documentadas do manguito rotador:3%
Tipo II (acrômio curvo):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 44%
. Indivíduos c/rupturas documentadas do manguito rotador:27%
Tipo III (acrômio em gancho):
. Incidência em indivíduos saudáveis: 39%
. Indivíduos c/rupturas documentadas no manguito rotador:70%
Q10. Que testes radiográficos são usados para avaliar a ruptura do manguito? Qual é a sua utilidade?
Têm sido usados para avaliar a ruptura no manguito rotador a ultrassonografia, a artrografia contrastada simples ou dupla e a ressonância magnética (RM). A ultrassonografia pode confirmar a presença de uma ruptura significativa de manguito; entretanto, é extremamente dependente do profissional que a executa. Um estudo encontrou somente 30% de exatidão comparada com a confirmação cirúrgica. A artrografia é aproximadamente 85% exata e específica no diagnóstico da ruptura completa, mas não é muito exata no diagnóstico da ruptura parcial do manguito. A RM parece ser 95% exata e específica no diagnóstico de rupturas completas. A degeneração interna, a tendinite crônica e as rupturas parciais aparecem com uma exatidão de 85% na RM.
Q11. Qual é a técnica para o reparo do supra-espinhoso?
- Executar acromioplastia (aberta ou fechada)
- Debridar a extremidade do tendão até o tecido de granulação
- Mobilizar o tendão lateralmente. Pode ser necessário:
-- Liberar o ligamento coracoacromial
-- Liberar a cápsula (incisão acima do labrum)
- Usar a técnica de ancoragem de escolha
- Ancorar na grande tuberosidade
Q12. Quais são os métodos de ancoragem do supra-espinhoso à cabeça umeral?
Os dois métodos mais comuns de reparo são a tração do tendão para dentro do osso medialmente à grande tuberosidade (suturas são produzidas por meio de perfurações colocadas na goteira por meio do complexo umeral lateral) e o reparo direto usando-se suturas de ancoragem. As suturas de ancoragem são colocadas no local de reparo pretendido. A ancoragem é colocada dentro da borda do osso subcondral adjacente à superfície articular. Tem sido demonstrado que o reparo direto com ancoragem é significativamente mais forte. É preferível que se use ambas as técnicas.
Q13. Quais são os resultados do reparo do manguito?
Usando o reparo direto ou as técnicas da transposição tendinosa local, a cirurgia tem garantido bons resultados em aproximadamente 90% dos pacientes. O alívio da dor e a melhora da força geralmente se seguem ao reparo exitoso. O retorno da amplitude de movimento mostrou-se correlacionado com o momento da correção cirúrgica. Esta, dentro de até 3 semanas após a lesão, garante o melhor retorno da amplitude de movimentos.
Q14. Qual é o tratamento das rupturas massivas e irreparáveis do manguito rotador?
O tratamento para esta entidade é controverso. Alguns autores advogam a descompressão subacromial artroscópica e o amplo debridamento da ruptura do manguito como uma forma de permitir o alívio da dor. Em ombros com movimento passivo normal e função normal do deltóide, a hemiartroplastia umeral garante o alívio da dor. Recentemente, tem sido relatada a transferência do grande dorsal como um meio excelente de auxílio na dor e marcada melhoria na flexão e na rotação externa, provendo aproximadamente 80% de função normal do ombro.
Q15. Quais são as causas do insucesso após o reparo do manguito?
- impacto persistente
- Dor na articulação acromioclavicular
- Espondiolose cervical
- Re-ruptura do manguito
- Lesão para afastamento do trabalho (ganho secundário)
Q16. Descreva a técnica cirúrgica da acromioplastia.
A acromionectomia completa não está indicada; a acromionectomia parcial inferior e anterior é suficiente. É necessária a remoção da protuberância acromial anterior, incluindo todo o acrômio anterior à articulação acromioclavicular. O ligamento coracoacromial é ressecado. É necessária a ressecção dos osteófitos articulares acromioclaviculares inferiores. A excisão completa da clavícula distal é necessária somente para a artrite acromioclavicular grave. Tais procedimentos podem ser executados tanto em procedimentos abertos como em artroscópicos.
Q17. Quais os resultados da acromioplastia artroscópica em comparação com a aberta?
Parece não haver diferença nos resultados cirúrgicos a longo prazo, sendo obtidos 85 a 90% de bons resultados. Um trabalho mostrou que a acromioplastia artroscópica permitiu o retorno da função do ombro 4 meses mais cedo que os métodos a céu-aberto.
Q18. Qual é a função da cabeça longa do tendão do bíceps?
O tendão tem uma importante contribuição como um depressor da cabeça umeral. A perda de sua função pode resultar na migração superior da cabeça do úmero, que pode agravar ou causar o impacto no manguito rotador.
Q19. Quais são as indicações para a tenodese do bíceps?
As indicações incluem significativa degeneração ou ruptura do tendão, encontradas na hora de um procedimento de reconstrução do ombro. A tenodese isolada do bíceps tem uma alta incidência de resultados insatisfatórios a longo prazo, quando feitas apenas para dor bicipital.
Q20. Qual é o tratamento para a síndrome do ombro congelado?
A maioria dos pacientes mostra redução gradual da dor e retorno dos movimentos em períodos de até 18 meses. Essa síndrome pode ser autolimitada. O tratamento geralmente consiste de fisioterapia para amplitude de movimentos, remédios antiinflamatórios e injeções subacromiais ou intra-articulares com corticosteóides. Os pacientes que não melhoram com esses métodos podem ser candidatos à manipulação sob anestesia, ao debridamento artroscópico ou à descompressão. Os diabéticos apresentam resultados ruins com a cirurgia.
Q21. Qual é o tratamento para a ruptura proximal do bíceps?
A maioria dos pacientes tem bons resultados com o manejo conservador. Espera-se o retorno gradual dos movimentos e da força por meio da fisioterapia. O reparo cirúrgico por meio da tenodese bicipital garante pouca melhora na força. As rupturas distais do tendão bicipital são geralmente reparadas de forma cirúrgica.
Legenda:
Debridamento: É a remoção do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os métodos utilizados na prática clínica são o autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico.
Manguito Rotador: É formado por quatro músculos: o supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular.
Estes músculos se comparados ao peitoral maior e ao deltóide não têm a mesma dimensão, mas desempenham um papel fundamental nos movimentos do ombro e da cintura escapular. Estes músculos devem possuir não apenas força suficiente, mas também resistência muscular significativa para funcionar apropriadamente.
O manguito funciona na verdade como uma convergência de tendões, semelhante a um capuz ao redor da cabeça do úmero. Os tendões dos quatro músculos se unem a cápsula articular ao redor da articulação glenoumeral e suas principais funções são:
Potencializar as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primária dos músculos , redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível durante a abdução da articulação glenoumeral, pois libera a tuberosidade maior do úmero do atrito com o acrômio.
Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. O músculo subescapular é o principal estabilizador dinâmico anterior da cabeça do úmero, enquanto o músculo infra-espinhal é responsável pela estabilização dinâmica posterior. No músculo supraespinhal parece proporcionar uma restrição estática à migração superior da cabeça do úmero. Nos músculos infraespinhal, redondo menor e subescapular exercem ação primária na depressão da cabeça do úmero, em razão de sentido oblíquo de suas fibras em direção a esse osso, o que gera um vetor de força no sentido caudal sobre sua cabeça. Na realidade, os músculos do manguito rotador e o músculo deltóide formam um mecanismo force couple sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força no sentido cranial exercido pelo músculo deltóide durante a elevação do membro superior é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônica e preciso.
Proporciona um compartimento fechado importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.
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