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domingo, 21 de agosto de 2011

ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR E ESTERNOCLAVICULAR

Jeffrey P. Davick, M.D.


Q1. Que tipo de articulação é a acromioclavicular?
A articulação acromioclavicular é uma diartrose (sinovial), com um disco fibrocartilaginoso entre os dois ossos (similar a um menisco).

Q2. Cite os ligamentos importantes ao redor da articulação acromioclavicular. O ligamento acromioclavicular conecta a extremidade distal da clavícula ao acrômio, dando estabilidade horizontal. O ligamento coracoclavicular liga a coracóide à clavícula. É feito de duas bandas, conóide e trapezóide, dando estabilidade vertical.

Q3. Descreve o mecanismo de lesão mais comum na articulação acromioclavicular.
A articulação acromioclavicular é mais comumente lesada por uma queda direta sobre o local no ombro, com o braço aduzido (junto ao corpo).

Q4. Descreva os tipos de entorses da acromioclavicular.
Tipo 1: uma lesão parcial do ligamento acromioclavicular sem instabilidade ou deslocamento. O ligamento coracoclavicular permanece intacto.
Tipo 2: ruptura dos ligamentos acromioclavicular. O ligamento coracoclavicular permanece intacto, evitando um deslocamento superior significativo da clavícula.
Tipo 3: ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, permitindo um deslocamento superior da clavícula.
Tipo 4: uma lesão na qual a clavícula é deslocada não apenas superiormente, mas também posteriormente para dentro do trapézio (botoeira).
Tipo 5: a clavícula é deslocada superiormente até um ponto subcutâneo.
Tipo 6: uma lesão extremamente rara na qual os ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular estão rompidos, com a clavícula deslocada inferiormenete ao acrômio ou coracóide. Isto é habitualmente o resultado de uma lesão de grande energia e deve levantar suspeitas para lesões associadas (fraturas da cintura escapular, lesões do plexo braquial ou ruptura da articulação esternoclavicular).

Q5. Como se diferencia um entorse incompleto tipo 2 de um completo tipo 3?
As radiografias em esforço são muito úteis e devem ser feitas com 5 a 7 kg de peso amarrados ao punho do paciente. (Os pacientes não devem segurar os pesos com as mãos.) Com o paciente sentado ou em pé, uma radiografia em AP obtida com os pesos irá mostrar deslocamento superior da clavícula em um entorse completo ou tipo 3. A distância entre a coracóide e a clavícula deve ser medida. Um aumento de 40 a 50% da distância entre a coracóide e a clavícula, em comparação com o lado não-lesionado, é indicativo de uma ruptura completa.

Q6. Como são tratados os entorses acromioclaviculares tipo 1 ou 2?
São necessários inicialmente compressas com gelo e imobilização. Os pacientes ficam mais confortáveis com uma tipóia. São recomendados a mobilização precoce e o fortalecimento.

Q7. Que tipo de tratamento está recomendado para uma ruptura aguda completa (tipos 3 até 6)?
O tratamento não operatório (como nos tipos 1 e 2) é usado em pacientes com necessidades funcionais limitadas e para lesões não-complicadas do tipo 3.
O tratamento operatório para uma lesão tipo 3 é controverso. Os resultados funcionais (força e amplitude de movimentos) são os mesmos com o tratamento cirúrgico e conservador.
Os entorses do tipo 4 frequentemente requerem o tratamento operatório, uma vez que a clavícula está aprisionada no trapézio e permanece dolorosa, especialmente com atividades acima da cabeça.
O tratamento operatório está recomendado para lesões expostas, entorses tipo 6, e quando a clavícula estiver subcutânea e em risco de atravessar a pele (tipo 5).
O tratamento cirúrgico consiste de reparo ou reconstrução das estruturas coracoclaviculares. Devem ser evitados fios metálicos pela articulação acromioclavicular, uma vez que eles tendem a migrar a locais indesejáveis como o mediastino.

Q8. Qual é o tratamento recomendado para separações acromioclaviculares cronicamente dolorosas?
A excisão da parte distal da clavícula é necessária, seguida pela reconstrução das estruturas coracoclaviculares, conforme o caso. A posição coracoclavicular é mantida por suturas grossas ou um parafuso removível. O ligamento coracoacromial é destacado do acrômio e transferido à clavícula para agir como um novo ligamento coracoclavicular (procedimento de Weaver-Dunn).

Q9. Que tipo de articulação é a esternoclavicular?
A articulação esternoclavicular, similar à acromioclavicular, é uma diartrose (sinovial) com um disco fibrocartilaginoso (similar ao menisco) entre a clavícula e o esterno.

Q10. Cite os ligamentos importantes ao redor da articulação esternoclavicular.
Os ligamentos costoclaviculares têm fibras anteriores que resistem à rotação superior da clavícula, e fibras posteriores que resistem à rotação inferior. O ligamento esternoclavicular é na realidade uma porção espessada da cápsula. Suas fibras anteriores resistem ao deslocamento superior da clavícula.

Q11. Qual é o mecanismo habitual de lesão na articulação esternoclavicular?
O mecanismo de lesão mais comum é o acidente automobilístico. Forças significativas são necessárias para causar luxação da articulação esternoclavicular. Um trauma direto à clavícula mais comumente causa uma luxação posterior da esternoclavicular. Uma força indireta ao lado ântero-lateral da clavícula pode causar uma luxação anterior da esternoclavicular, enquanto que uma força indireta à parte póstero-lateral do ombro causará uma luxação posterior da esternoclavicular.

Q12. Quais são os achados comuns no exame físico de uma articulação esternoclavicular luxada?
Com as luxações anteriores, a parte medial da clavícula fica proeminente e a assimetria é óbvia.
Na luxação posterior, os achados são mais sutis. A extremidade medial da clavícula poderá estar menos palpável, mas mais dolorida em comparação com o outro lado. Os pacientes podem também se queixar de fôlego curto ou ter dificuldade na deglutição.

Q13. Descreva o melhor método de avaliar radiologicamente a articulação esternoclavicular.
As incidências em AP da articulação esternoclavicular são frequentemente difíceis de se interpretar. As projeções especiais incluem uma vista com uma inclinação cefálica de 40º do aparelho de raio x. As partes mediais de ambas as clavículas são vistas nesta incidência. O deslocamento superior da clavícula representa uma luxação anterior, enquanto que o deslocamento inferior representa uma luxação posterior. A TC pode facilmente delinear a posição da clavícula medialmente em relação ao esterno A RM também pode ser usada para dar a mesma informação que a TC, mas também mostra a anatomia de partes moles e estruturas mediastinais associadas.

Q14. Quais são as recomendações de tratamento nos entorses agudos da esternoclavicular?
Com entorses leves e não-deslocados, os pacientes são tratados sintomaticamente com uma tipóia até que se sintam confortáveis, seguida por reabilitação precoce.
Com uma luxação anterior da articulação esternoclavicular, a redução incruenta pode ser obtida com sedação 4 ou anestesia geral. A redução cruenta é geralmente desnecessária e tem um alto índice de complicações.
Na luxação posterior aguda, a redução fechada é feita geralmente sob anestesia geral. Uma pinça de campo pode ser necessária para tracionar e auxiliar na redução da esternoclavicular. Uma redução aberta pode ser necessária com uma luxação posterior, e estas lesões devem ser reduzidas para evitar complicações tardias da erosão para estruturas mediastinais subjacentes.

Q15. Qual é o tratamento recomendado para a articulação esternoclavicular cronicamente luxada?
Para as luxações esternoclavicular anterior crônica, o tratamento não-operatório é geralmente o preferido. Os pacientes são em geral pouco sintomáticos e a condição é primariamente um problema cosmético. Para a luxação crônica posterior, pode ser necessário o tratamento cirúrgico para evitar complicações potenciais (erosão da clavícula para dentro das estruturas mediastinais). A redução aberta e a estabilização são habitualmente feitas com o auxílio de um cirurgião torácico.

Um comentário:

  1. qual o tempo de imobilização aconselhado para uma lesão tipo 1 ou 2?

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Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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