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quinta-feira, 4 de agosto de 2011

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL LESIONADO

Randall D. Neumann, M.D.


1. O que é o ligamento colateral medial?
O complexo ligamentar que forma o ligamento colateral medial (LCM) é uma estrutura de suporte do lado medial do joelho. É uma manga de tecido que se estende da linha média, anteriormente até posteriormente.

2. Quais são os componentes do LCM?
As estruturas estáticas importantes são o LCM superficial, o ligamento oblíquo posterior e o terço médio ou ligamentos capsulares profundos. As estruturas de suporte dinâmico incluem o complexo semimembranoso e o vasto medial.

3. O que é o LCM superficial?
O LCM superficial também chamado de ligamento colateral tibial, origina-se do epicôndilo femoral medial do tubérculo adutor, e se insere distalmente de 5 a 7 cm abaixo da interlinha articular, sob a pata-de-ganso.

4. O que é o ligamento oblíquo posterior?
O ligamento oblíquo posterior é o ligamento capsular triangular espessado que se origina posteriormente ao LCM superficial, e se insere abaixo da interlinha articular. Este ligamento é importante na manutenção da estabilidade medial e resiste à subluxação tibial medial anterior.

5. O que é o ligamento capsular profundo?
O terço médio do ligamento capsular, ou LCM profundo, é uma estrutura curta inserida no menisco, imediatamente abaixo do LCM superficial. É dividido em fibras meniscotibiais e meniscofemorais.

6. Qual é a função do LCM?
A principal função do LCM é de resistir a forças em valgo e de rotação externa da tíbia, em relação ao fêmur.

7. Descreva a classificação clínica das lesões do LCM.
Os entorses do LCM são classificados em leves, moderados ou graves. As torções leves ou grau 1 apresentam algumas fibras rompidas sem perda da integridade ligamentar. As moderadas ou de grau 2 são rupturas incompletas, sem frouxidão ligamentar; as fibras ainda estão opostas. Nas torções graves ou de grau 3, a integridade do ligamento é completamente rompida.

8. Qual é a história típica de um paciente com uma lesão do LCM?
Em geral, o paciente tem dúvida sobre o mecanismo. As lesões de baixo grau do LCM podem ocorrer com esforços de valgo e rotação externa, sem contato, como os vistos no esqui. As lesões moderadas a graves geralmente resultam de um golpe lateral na parte inferior da coxa ou superior da perna, que cause estresse em valgo sobre o joelho. Este mecanismo de lesão, em geral, ocorre em esportes de contato como futebol americano, futebol e rúgbi. Os pacientes podem ou não reter a capacidade de deambular. Alguns pacientes descrevem a sensação de “estouro” ou ruptura de tecido. Em geral não existe deformidade.

9. A maioria dos paciente com torção de grau 3 apresentam hemartrose grave?
Pelo fato dos pacientes com grau 3 terem ruptura completa da cápsula, pode haver passagem de fluido da articulação para as partes moles. Assim, os pacientes podem ter somente um derrame mínimo no espaço articular.

10. Os pacientes com lesão grau 3 têm dor intensa e incapacidade para caminhar?
Hughston e associados encontraram o índice de 50% de atletas com lesões em grau 3 que podiam caminhar até o consultório sem ajuda ou suporte externo. Eles também descobriram que alguns entorses de graus 1 e 2 são, em verdade, mais dolorosos que os de grau 3. Assim, a ausência de dor intensa não afasta uma lesão importante.

11. Qual outro ligamento é geralmente lesado junto com o LCM?
O ligamento cruzado anterior (LCA).

12. Descreva o sistema de gradação para a frouxidão patológica do LCM.
Com o teste em abdução, pode ocorrer abertura articular, deslocando a tíbia sobre o fêmur. O grau 0 é considerado normal. O grau 1 tem 1 a 4 mm de frouxidão; o grau 2, 5 a 9 mm; e o grau 3, 10 a 15 mm de frouxidão.

13. Onde se localiza o dolorimento máximo nas lesões do LCM?
Ao exame físico, a palpação revela que a maioria dos pacientes tem dolorimento sobre o tubérculo dos adutores. Tal dolorimento pode significar o rompimento do ligamento oblíquo posterior e das fibras profundas do ligamento colateral. Outras áreas de dor ocorrem sobre a interlinha articular e distalmente sobre a inserção do ligamento colateral tibial.

14. Que porcentagem de pacientes apresenta lesão no mecanismo extensor?
Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes lesionam o mecanismo extensor (geralmente o vasto medial com luxação patelar), em associação com as lesões do LCM.

15. Que testes no exame físico indicam lesão do LCM?
1. O teste de estresse em abdução é feito com o joelho do paciente fletido em 30º. É melhor ter a coxa apoiada na borda da mesa, com o pé sustentado pelo examinador. O teste de estresse em abdução é feito com uma carga em valgo, visando abrir o compartimento medial do joelho. O teste deve ser feito com o pé em algum grau de rotação externa, porque um grau extra de instabilidade pode ser percebido se o exame permitir que a tíbia se mova externamente. O teste é considerado positivo quando a instabilidade medial estiver presente em 30º de flexão.
2. O teste da gaveta anterior verifica a instabilidade anterior medial. Com o pé em rotação externa e o joelho fletido em 90º, é dado um puxão na panturrilha para avaliar a frouxidão. É melhor que o examinador sente no pé do paciente e relaxe os isquiotibiais antes do teste. A instabilidade rotacional anterior é perceptível se o CM estiver rompido em sua porção oblíqua posterior. Ambos os testes devem ser feitos quando houver suspeita de lesão do LCM.
3. O teste de Lachman deve ser feito para a avaliação do LCA. A instabilidade em extensão completa sugere que a cápsula posterior esteja rompida e, possivelmente, o LCP. Alguns pacientes com apreensão patelar também apresentaram luxação da patela.

16. Que testes diagnósticos estão disponíveis para a avaliação das lesões do LCM?
1. Radiografia em estresse. É feita usando-se o teste de estresse em abdução em 15 a 20º. As radiografias são tiradas para avaliar a abertura no lado medial da articulação.
2. Ressonância magnética. A RM é útil na avaliação do local da ruptura e da patologia associada meniscal ou de cruzados.
3. Artrografia. A artrografia é um exame invasivo que pode mostrar patologia meniscal ou extravasamento de contraste como evidência de ruptura capsular; também pode ser negativa, porque a cápsula cicatriza em 2 a 4 dias. A artrofia não é geralmente indicada nesse momento, porque os testes não-invasivos são mais acurados.
4. Artroscopia. O exame sob anestesia e a artroscopia podem ser úteis na avaliação da patologia meniscal, da lesão ligamentar e da patologia dos cruzados. Esta modalidade invasiva está reservada a pacientes que vão ser submetidos ao tratamento cirúrgico.

17. O que é a lesão de Pellegrini-Stieda?
A lesão de Pellegrini-Stieda é vista na radiografia ântero-posterior. A calcificação adjacente ao tubérculo adutor significa uma lesão do ligamento colateral, com mais de 6 semanas.

18. Por que são necessárias, nos adolescentes, as radiografias em estresse do joelho?
Os adolescentes com placas epifisárias abertas podem ter lesões que sejam confundidas com instabilidade medial, pelo aparecimento de frouxidão medial. As fraturas na fise geralmente requerem redução e imobilização ou fixação interna.

19. Quais são os tratamentos para as lesões isoladas dos graus 1 e 2 do LCM?
As lesões isoladas dos graus 1 e 2 do LCM são tratadas conservadoramente. Aplica-se gelo por 20 minutos, 2 a 3 vezes ao dia. Pode-se usar uma atadura elástica e muletas para descarga. As contrações isométricas do quadríceps, em geral, podem ser feitas já nos primeiros 2 a 3 dias da lesão. O joelho é imobilizado para bloquear a extensão total por 7 a 10 dias. Assim que o edema ceder e a dor diminuir, iniciam-se os exercícios de alongamento e a deambulação progressiva. A maioria dos pacientes retorna às atividades normais e aos esportes de contato em 3 a 6 semanas.

20. Como são tratadas as lesões isoladas grau 3 do LCM?
A maioria dos pacientes é agora tratada de forma não-operatória. Historicamente, os pacientes submetiam-se ao reparo cirúrgico do LCM. Múltiplos estudos mostraram que o reparo de uma lesão isolada do LCM ocorre sem cirurgia. O tratamento consiste de muletas, gesso ou imobilizador, continuado por 3 a 6 semanas, dependendo da evolução.

CONTROVÉRSIAS

21. Descreva o tratamento das rupturas do LCA em combinação com lesões do LCM.
Existe controvérsia sobre a abordagem no tratamento do LCM em associação com o LCA. Alguns autores acreditam que o tratamento do LCM com deambulação protegida e imobilização restauram completamente o movimento e a estabilidade, antes que a cirurgia do LCA seja feita. Em aproximadamente 4 a 6 semanas, o LCA é reconstruído com enxerto de tendão patelar, aloenxerto ou tendões isquiotibiais. Se naquele momento a instabilidade continuar, devem ser reconstruídos os ligamentos oblíquo posterior e o LCM superficial. Outros autores acreditam que as lesões isoladas do LCM devem ser tratadas cirurgicamente com reparo aberto, em 5 a 7 dias após a lesão. O LCA é reconstruído naquele momento. Alguma evidência sugere que pode ocorrer aumento de aderências e artrofibrose com um índice mais alto de reoperação, quando a cirurgia for feita de forma aguda nos primeiros 7 a 10 dias.

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Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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