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quinta-feira, 5 de maio de 2011

MENISCO LESIONADO


Christeen S. Kaga, M. D.

1. Cite as várias funções dos meniscos.
Os meniscos, que alcançaram seu maior grau de desenvolvimento em humanos, são essenciais à função normal da articulação do joelho. Suas contribuições específicas incluem o preenchimento articular, a lubrificação e o auxílio na distribuição do fluido sinovial, a estabilidade articular (especialmente rotacional), a absorção de choque e energia (transmissão de carga), e poupar a cartilagem articular de cargas compressivas.

2. Descrever a microestrutura dos meniscos e sua relação com o trauma.
Os meniscos são compostos de fibras colágenas densas e fortemente tramadas, arranjadas em um padrão que seja altamente elástico e capaz de suportar compressão. A principal orientação das fibras colágenas no menisco é circunferencial; as fibras radiais e perfurantes também estão presentes. O arranjo das fibras colágenas determina até certo ponto os padrões característicos das rupturas meniscais. As fibra colágenas funcionam primariamente para resistir às forças de tensão ao longo das direções das fibras. Os estresses tensionais normais sobre os meniscos estão no eixo longitudinal. Pelo fato do padrão predominante de fibras ser nesse plano, as rupturas não são incomuns. O pequeno número de feixes colágenos radiais periféricos é inadequado para evitar rupturas longitudinais, quando a força for substancial. Similarmente, as rupturas por clivagem horizontal ocorrem por causa da pobreza de fibras verticalmente orientadas.

3. Por que o menisco lateral é menor comumente lesado do que o menisco medial?
O menisco lateral tem diâmetro menor, é mais espesso na periferia, possui corpo mais largo, é mais móvel, está inserido em ambos os ligamentos cruzados e estabilizado posteriormente no côndilo femoral medial e no músculo poplíteo.

4. Qual é o suprimento vascular dos meniscos?
O suprimento vascular de ambos os meniscos origina-se predominantemente a partir dos vasos medial, lateral e geniculado (inferior e superior). Os ramos dão origem a um plexo capilar perimeniscal que supre a borda periférica do menisco por meio de sua inserção na cápsula articular. A profundidade da penetração vascular periférica é de 10 a 30% da largura do menisco medial, e de 10 a 25% da largura do menisco lateral.

5. Como é que o suprimento vascular afeta a cicatrização e o reparo do menisco?
Somente as lesões mais periféricas são capazes de cicatrizar, porque o corpo meniscal é relativamente avascular.

6. Qual é o mecanismo habitual de lesão em uma ruptura meniscal?
Uma força rotacional com o joelho fletido avançando para uma posição estendida.

7. Qual é a ruptura meniscal mais comum?
A ruptura longitudinal do corno posterior do menisco medial é a ruptura mais comum. Entretanto, o uso aumentado do artroscópio tornou mais completa a inspeção de ambos os meniscos; acredita-se que as rupturas dos meniscos medial e lateral ocorram com freqüência quase igual.

8. Mostrar os principais tipos de rupturas meniscais.
Alça-de-balde, longitudinal, retalho, transversa, horizontal.
Link interessante com ilustrações: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/lesao_meniscal/lesao_meniscal.htm
9. Cite os sintomas comuns de um menisco rompido.
Dor, Edema, Falseio, Dificuldade nos movimentos, Trancamento, Estalos.

10. Cite os sinais e os testes que auxiliam a diagnosticar uma ruptura meniscal.
Dolorimento na interlinha articular, Atrofia do quadríceps, Derrame, Falta de extensão completa, Teste de McMurray positivo, Teste de Apley positivo.

11. Como se faz o teste de McMurray?
Com o paciente na posição supina e com o joelho dobrado em ângulo agudo, o examinador verifica o menisco medial ao palpar a margem póstero-medial da articulação com uma das mãos, enquanto segura o pé com a outra mão. Mantendo o joelho completamente fletido, a perna é externamente rodada tanto quanto possível; então, o joelho é lentamente estendido. Quando o fêmur passa sobre uma ruptura no menisco, é sentido ou ouvido um clique ou estalo dolorido, se o teste for positivo. O menisco lateral é verificado palpando-se a margem póstero-lateral da articulação, internamente rodando a perna tanto quanto possível, e lentamente estendendo o joelho enquanto se escuta ou palpa um clique. Um teste de McMurray negativo não afasta a possibilidade de uma ruptura.

12. Como é feito o teste descrito por Apley?
Com o paciente deitado em decúbito ventral, o joelho é fletido em 90º e a coxa é fixada contra a mesa de exames. O pé e a perna são então puxados para cima, visando distração articular e rodados para colocar força rotacional nos ligamentos; quando estes estiverem rompidos, esta parte do teste é geralmente dolorosa. A seguir, com o joelho na mesma posição, o pé e a perna são pressionados para baixo e rodados, ao mesmo tempo em que a articulação é lentamente fletida e estendida; quando houver ruptura meniscal, pode-se notar abaulamento e dor localizados na interlinha articular.

13. Que estudos radiográficos podem ser úteis?
As incidências em ântero-posterior (AP), perfil, incisura intercondilar e axiais da patela devem ser rotina para excluir corpos livres osteocartilaginosos, osteocondrite dissecante e outros desarranjos internos que possam mimetizar um menisco rompido. Outros estudos diagnósticos úteis na avaliação dos meniscos incluem a artrografia, a TC e a RM.

14. Cite outras condições que produzem sinais e sintomas que mimetizam lesões meniscais.
Condromalácia, Artrite patelofemoral, Sinovite, Lesões do coxim gorduroso, Lesões ligamentares, Corpos livres, Osteocondrite dissecante, Artrite degenerativa, Condromatose sinovial, Cistos sinoviais, Plicas.

15. Qual é a anomalia meniscal congênita mais comum?
É o menisco discóide, que se rompe mais frequentemente do que um menisco lateral normal.

16. O tratamento não-operatório tem algum valor no manejo das rupturas meniscais?
Sim. Uma ruptura meniscal incompleta ou pequena (5mm) ruptura estável periférica sem outra condição patológica, como um ligamento cruzado anterior rompido, pode ser tratada clinicamente com resultados previsivelmente bons. As rupturas meniscais que causam sintomas infreqüentes e mínimos podem ser tratadas com reabilitação e restrição de atividades.

17. Quais são as opções cirúrgicas disponíveis para um menisco rompido?
Duas opções estão disponíveis: (1) Meniscectomia total ou parcial, feita via artroscópica ou a céu aberto; e (2) sutura de uma ruptura periférica, feita artroscopicamente ou não.

JOELHO LESIONADO - AVALIAÇÃO


Christeen S. Kaga, M.D.



1. A avaliação de um joelho lesionado começa com uma história detalhada. Quais são os aspectos importantes desta história?
• Mecanismo de lesão: são importantes a posição do joelho no momento da lesão, o estado de sustentação do peso, a força aplicada (direta e externa ou indireta e gerada pelo momento do paciente), e a posição da extremidade após a lesão.
• Estalo ouvido ou sentido: associado com lesão do LCA (Ligamento Cruzado Anterior), lesão meniscal ou subluxação patelar.
• Edema: inchaço ou derrame intra-articular dentro das primeiras 2 horas após o trauma sugere hemartrose, enquanto que o inchaço que ocorre após uma noite é um indicativo de sinovite traumática aguda.
• Dor: localização, gravidade, tipo.
• Instabilidade: houve uma sensação do joelho deslizando da articulação, falseando ou deformando-se com carga imposta?
• História pregressa: lesão prévia ou problemas antes da lesão atual.
• Outros: o paciente é ainda capaz de caminhar ou praticar o esporte?

2. Quais são as causas de hemartrose aguda?
• Ruptura do LCA ou LCP (Ligamento Cruzado Posterior)
• Ruptura meniscal periférica
• Fratura intra-articular
• Ruptura na porção profunda da cápsula articular

3. Quais são os princípios gerais do exame do joelho?
O exame físico deve ser completo, preciso, sistemático, e feito tão logo após a lesão quanto possível. Ambas extremidades inferiores devem estar completamente despidas para permitir uma comparação. sempre examinar primeiro o joelho não-machucado para se obter uma base de comparação e para dissipar o medo do paciente. Observe o paciente em pé, caminhando, sentado e deitado.

4. Classifique e descreva as rupturas das estruturas ligamentares.
Grau I: torção leve – uma ruptura de um número mínimo de fibras do ligamento, com dolorimento localizado, mas sem instabilidade.
Grau II: torção moderada – ruptura de mais fibras ligamentares com mais perda de função e mais reação articular com instabilidade leve à moderada.
Grau III: torção grave – uma ruptura completa do ligamento, com marcada instabilidade resultante.

5. A gravidade de uma lesão tipo III ainda é subdividida pelo grau de instabilidade durante o teste em estresse. Descreva as categorias.
• Instabilidade 1+: separação das superfícies articulares em 5 mm ou menos
• Instabilidade 2+: 5 a 10 mm de separação
• Instabilidade 3+: 10 mm ou mais de separação

6. Qual é a tríade terrível de O´Donoghue?
• Ruptura do menisco medial
• Ruptura do LCA
• Ruptura do LCM (Ligamento Colateral Medial)

7. Quais pontos incluem o exame geral do paciente?
• Peso
• Altura
• Constituição física
• Tônus muscular
• Alinhamento geral de ambos os joelhos (varo ou valgo)
• Quantidade de incapacidade estimada pela observação do paciente andando e fazendo transferências de peso
• Alinhamento das articulações adjacentes, como a tíbia, o pé e o quadril (p.ex., presença de torção tibial interna ou externa, pés planos, obliqüidade pélvica)

8. Que testes funcionais devem ser executados?
Os testes básicos incluem o agachamento, a marcha agachada, a corrida estacionária e a corrida rápida. A instabilidade funcional é verificada por meio de um teste no qual o paciente primeiro mantém a perna não-afetada em abdução (produzindo uma força em valgo no joelho) e então salta sobre a perna afetada nas direções horária e anti-horária. Quando o paciente cruza a perna não-afetada em frente a afetada, a mesma manobra produz um estresse em varo no joelho.

9. O que deve ser registrado da extremidade inferior?
• Medidas circunferenciais da coxa, da área do VMO (vasto medial oblíquo), da área Mediopatelar e meio da panturrilha.
• (AAM) amplitude ativa de movimentos e APM (amplitude passiva de movimentos) de ambos os joelhos
• Alongamento dos isquiotibiais, quadríceps e tendão de Aquiles
• Quadril e tornozelo de ambos os lados
• Observar dor causada por movimentos forçados de extensão, flexão, varo e valgo
• Estado neurovascular da extremidade inferior

10. Que detalhes devem ser notados no edema?
• Se é intra ou extra-articular
• Localização do edema extra-articular
• Grau de edema – leve, moderado, grave
• As lesões graves frequentemente se apresentam com pouco edema intra-articular, porque o sangue escapa da articulação para dentro das partes moles

11. Quais são os pontos importantes na avaliação do mecanismo extensor?
• Inspecionar o músculo quadríceps femoral buscando atrofia, dolorimento e tônus. Observar displasia do VMO (Vasto Medial Oblíquo)
• Palpar os tendões do quadríceps e patelar buscando integridade ou dor
• Identificar a posição da patela (linha média, subluxada ou luxada)
• Notar a altura da patela. A patela alta está associada com subluxação e a patela baixa com condromalácia (patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, que produz desconforto e dor ao redor ou atrás da patela)
• Notar a mobilidade patelar e a presença ou ausência do teste da apreensão
• Notar irregularidades retropatelares, que podem ou não estar associadas com dor
• A LAM (linha articular medial) e as LAL (linhas articulares laterais), o tendão patelar, o coxim gorduroso anterior e o tubérculo tibial são examinados, avaliando dolorimento e tamanho

12. Como se faz ou demonstra o sinal da apreensão? Qual é o seu significado?
A perna do paciente é sustentada em 30º de flexão pela perna do examinador, garantindo a quantidade apropriada de flexão, relaxamento muscular e tranqüilidade do paciente. Uma força firme lateralmente direcionada é aplicada à borda medial da patela, subluxando-a lateralmente, enquanto se aplica uma pequena quantidade de flexão passiva ao joelho. O teste é positivo se o paciente experimentar apreensão aguda, como se a patela estivesse sendo luxada. Um teste positivo está associado com subluxação ou luxação aguda e subaguda da patela. Subluxação (É o deslocamento lateral, temporário e parcial da patela, que sai da sua posição normal. A patela deve ficar posicionada entre duas saliências ósseas, chamadas côndilos femorais, na extremidade inferior do osso da coxa (fêmur), mas durante a subluxação ela se movimenta para a lateral)

13. Como se mede o ângulo Q? Qual é o seu significado?
O ângulo do quadríceps é formado por duas linhas, uma que se projeta da espinha ilíaca anterior e superior até o meio da patela, e a segunda do meio da patela até o tubérculo tibial. O ângulo é medido enquanto o quadríceps está contraído. O ângulo Q médio é de 10º em homens; em mulheres, 15º. O ângulo Q não é diagnóstico de qualquer distúrbio patelofemoral em particular; entretanto, um ângulo aumentado deve ser visto como uma indicação de uma força potencial que pode agir para subluxar ou deslocar a patela.

14. Pó que a palpação é importante?
Todas as estruturas anatômicas são palpadas buscando-se dor e edema; especialmente quando feita precocemente, a palpação ajuda a localizar o local da lesão. Alguns exemplos de área anatômica e lesão associada:
Linha articular medial – ruptura de menisco medial
Linha articular lateral – ruptura de menisco lateral
Côndilo femoral medial, pata-de-ganso, LAM, ligamento oblíquo posterior (LOP;terço posterior do ligamento capsular medial) – instabilidade rotacional Antero-medial (IRAM)
Trato iliotibial, ligamento colateral lateral – instabilidade rotacional ântero-lateral
Retináculo medial – luxação patelar
Tíbia medial – fratura do platô tibial medial
Tendão do quadríceps – ruptura do quadríceps
Tendão patelar – ruptura do tendão patelar

15. Classificar a instabilidade articular do joelho resultante da lesão ligamentar.
I. Instabilidade em um plano (simples ou reto)
..A. Medial
..B. Lateral
..C. Posterior
..D. Anterior
II. Instabilidade rotacional
..A. Ântero-medial (IRAM)
..B. Ântero-lateral (IRAL)
..... 1. Em flexão
..... 2. Aproximando-se da extensão
..C. Póstero-lateral (IRPL)
..D. Póstero-medial (IRPM)
III. Instabilidade combinada
..A. Ântero-lateral/póstero-lateral
..B. Ântero-lateral/antero-medial
..C. Ântero-medial/póstero-medial
Esta classificação tenta descrever a instabilidade pela direção do deslocamento tibial e, quando possível, por déficits estruturais; assim, é anatômica. A instabilidade medial em um plano significa que a tíbia se move anormalmente para longe do fêmur no lado medial, enquanto que a instabilidade rotatória ântero-medial significa que a tíbia se rota anterior e externamente, e move-se para longe do fêmur no lado medial. A classificação torna-se mais complexa quando se tenda incluir os déficits anatômicos ou funcionais. A instabilidade de um plano e as rotatórias são geralmente compreensíveis, embora alguns dos déficits estruturais implicados sejam ainda discutíveis. As instabilidades combinadas, entretanto, raramente são consensuais ou claramente definidas, e cada ortopedista tem que satisfazer crenças pessoais sobre estruturas especificamente lesadas e seu grau relativo de envolvimento na instabilidade.

INSTABILIDADE EM UM PLANO

16. Como se faz um teste de abdução ou valgo em 30º ou 0º? Qual é o seu significado?
Com o paciente deitado, o joelho a ser examinado é colocado ao lado da mesa e fletido em 30º. Uma mão é colocada no lado lateral do joelho e a outra sustenta o tornozelo. Um estresse em abdução ou valgo é aplicado gentilmente no joelho, enquanto que a mão no tornozelo rota externamente de leve a perna. Observar a instabilidade com o joelho fletido em 30º. Trazer o joelho para extensão completa e repetir o estresse em valgo em um movimento gentil de balanço.
A instabilidade em 30º de flexão indica lesão limitada aos ligamentos do compartimento medial (ligamento colateral tibial, ligamento colateral medial, cápsula medial, ou qualquer combinação destes).
A instabilidade em 0º de valgo indica lesão às estruturas posteriores do joelho (cápsula posterior e/ou ligamento cruzado posterior) e estruturas mediais. Ambos são exemplos de instabilidade em um plano.

17. Como se faz um teste de adução ou varo em 30º e 0º? Qual é o seu significado?
O teste em adução ou varo é feito de forma similar ao teste em estresse em valgo, após o exame do joelho normal. Aplica-se um esforço em adução ou varo após mudar a mão para o lado medial do joelho e aplica-se uma força em adução ou varo. O exame deve ser feito em extensão completa e com 30º de flexão. Além disso, com o quadril abduzido e externamente rodado e com o joelho fletido, o calcanhar da perna lesada é colocado sobre o joelho oposto (“de quatro”), e a parte lateral do joelho é palpada buscando-se uma banda estreita e tensa, consistindo do ligamento colateral fibular (LCF). Quando o LCF está rompido, não está tão proeminente quando no joelho não-lesado.
A instabilidade em varo de 30º sugere lesão aos ligamentos do compartimento lateral (ligamento colateral lateral (fibular)), trato iliotibial e cápsula lateral. Com qualquer lesão ao lado lateral da articulação ou qualquer lesão que produza varo, a integridade do nervo fibular deve ser examinada de perto.
A instabilidade lateral em um plano com o joelho em extensão fica aparente em adução ou teste em esforço de varo, quando o joelho abre-se no lado lateral. Isso indica a ruptura do ligamento capsular lateral, do ligamento colateral lateral, do tendão do bíceps, da banda iliotibial, do complexo arqueado poplíteo, do ligamento popliteofibular, do ligamento cruzado anterior e, frequentemente, do ligamento cruzado posterior.
A instabilidade em um plano com o joelho em extensão, seja ela medial ou lateral, é uma instabilidade de maior grau, aproximando-se à gravidade de uma luxação.

18. Que testes avaliam a integridade do LCA? Como são executados?
Os testes para a instabilidade anterior incluem o teste de Lachman e o teste da gaveta anterior, que são feitos em 90º de rotação neutra. Para o teste de Lachman, posicionar o paciente deitado na mesa com a extremidade envolvida no lado do examinador. Posicionar a extremidade envolvida em leve rotação externa, com o joelho entre 20 a 30º de flexão; estabilizar o fêmur com uma mão; e aplicar pressão firme à parte posterior da tíbia proximal, levantando-a para frente, tentando executar uma translação anterior. A translação anterior da tíbia com um ponto final flexível ou maleável indica um teste positivo.
O teste da gaveta anterior em 90º é feita nas rotações neutra, interna e externa. Com o paciente deitado na mesa de exames, fletir o quadril em 45º e o joelho em 90º, colocando o pé na mesa. Sentar sobre o dorso do pé para estabilizá-lo e colocar as duas mãos atrás do joelho para sentir o relaxamento dos isquiotibiais. Então ,gentil e repetidamente puxar e empurrar a parte proximal da perna para frente e para trás, observando o movimento da tíbia sobre o fêmur. Executar o teste nas três posições de rotação, inicialmente com a tíbia em rotação neutra. Um teste positivo demonstra insuficiência do LCA. A seguir, executa o teste com o pé rodado externamente em 30º para rodar anteriormente a tíbia. Um teste de gaveta anterior indica instabilidade rotacional ântero-medial (IRAM). Rodar internamente o pé em 30º e repetir o teste. Esta posição pode esticar o LCP suficientemente para obliterar um teste anterior que seria positivo.
A instabilidade anterior em um plano está presente quando a tíbia se move para frente sobre o fêmur durante o teste da gaveta anterior em rotação neutra. Esta instabilidade indica que as estruturas rompidas incluem o LCA, o ligamento capsular lateral (parcial ou completa), e o ligamento capsular medial (parcial ou completa). Neste tipo de instabilidade o teste se torna negativo se a tíbia rodar internamente, porque nesta posição o LCP torna-se esticado.

19. Como é testado o LCP?
Um teste de gaveta posterior é executado de forma similar ao da gaveta anterior, exceto que uma força posterior é aplicada na tíbia proximal, de novo em posição neutra, bem como em rotações interna e externa. O movimento posterior da tíbia sobre o fêmur indica instabilidade posterior quando comparada com o joelho normal. É algumas vezes difícil de se interpretar se a tíbia está se movimentando anormalmente muito longe para frente ou para trás. Para evitar o erro de interpretação, deve-se ter atenção cuidadosa na posição neutra ou no ponto de redução sem estresse. Para avaliar ainda mais a estabilidade, trazer os quadris do paciente a 900º na posição supina, e fletir os joelhos em 90º enquanto são sustentados os calcanhares de cada extremidade. Quando estiver presente a instabilidade posterior, a tíbia, vista tangencialmente por meio dos joelhos fletidos, visivelmente verga-se posteriormente pela gravidade, produzindo o “sinal da gravidade”, ou “sinal da queda posterior”.
A instabilidade posterior em um plano é aparente quando a tíbia se move posteriormente sobre o fêmur durante o teste da gaveta posterior. Tal instabilidade indica ruptura do LCP, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), e do complexo ligamentar oblíquo posterior (parcial ou completa).
O ligamento cruzado posterior também pode ser avaliado pelo teste ativo do quadríceps. Com o paciente deitado, sustente o membro relaxado com o joelho flexionado em 90º na posição do teste de gaveta. É importante sustentar adequadamente a coxa, de tal forma que os músculos do paciente estejam completamente relaxados. Faça com que o paciente execute uma leve contração do quadríceps para virar a tíbia sem estender o joelho. Neste ângulo de 90º, o ligamento patelar no joelho normal está orientado levemente posterior, e a contração do quadríceps não resulta em um desvio anterior. Se o cruzado posterior estiver rompido, a tíbia roda em subluxação posterior e o ligamento patelar é então direcionado anteriormente. A contração do músculo quadríceps em um joelho com uma deficiência ligamentar posterior ou cruzado resulta em uma virada anterior da tíbia de ≥ 2 mm.
A partir de tais achados anatômicos anormais, pode-se ver que os graus graves de instabilidade – ou seja, varo grave, valgo anterior, ou instabilidade posterior – estão acompanhados por deficiências ligamentares centrais ou periféricas adicionais. A maioria, por isso, é também acompanhada por instabilidades rotatórias.

INSTABILIDADES ROTACIONAIS

20. As instabilidades rotatórias resultam quando o LCP permanece intacto para servir de eixo, no qual os platôs tibiais rodam-se sob o fêmur. A instabilidade rotatória ântero-medial (IRAM) fica aparente quando o teste em estresse produz rotação anterior e externa do platô medial da tíbia, abrindo a articulação no lado medial. Que testes são positivos na IRAM? Que estruturas estão possivelmente rompidas?
Os testes positivos incluem o teste da gaveta anterior em 90º com a perna externamente rodada e o teste de abdução em 30º. Os testes positivos implicam ruptura do ligamento capsular medial, do ligamento colateral tibial, do ligamento oblíquo posterior e do ligamento cruzado anterior.

21. Na instabilidade rotatória ântero-lateral, o platô tibial lateral subluxa-se para frente sobre o fêmur, com o joelho aproximando a extensão. Isso implica em ruptura do LCA e do complexo capsular lateral. Que testes são positivos para a IRAL? Como são eles executados?
Jerk test (Hughston e Losee): Executar o teste com o paciente em posição supina e o examinador sustentando a extremidade inferior, fletindo o joelho em 90º, e rodando internamente a tíbia. Quando o joelho direito é examinado, segurar o pé com a mão direita e rodar internamente a tíbia, enquanto exerce um estresse em valgo com a mão esquerda sobre a extremidade proximal da tíbia e da fíbula. Então, estender gradualmente o joelho, mantendo a rotação interna e o esforço em valgo. Quando o teste é positivo, a subluxação da articulação femorotibial lateral torna-se máxima em aproximadamente 30º de flexão; assim, se o joelho se estender ainda mais, ocorre a redução espontânea. Esta toma a forma de um puxão súbito.
Teste do pivot shift lateral (Macintosh): Levantar o pé com o joelho estendido, rodar internamente a perna, e aplicar um estresse em valgo no lado lateral da perna na região do colo fibular com a mão oposta. Fletir lentamente o joelho, enquanto são mantidos o valgo e a rotação interna. Se o teste for positivo, uma subluxação ocorre em 30 a 40º de flexão, quando a banda iliotibial passar posteriormente ao centro de rotação do joelho e fornece a força que reduz o platô tibial lateral sobre o côndilo femoral lateral.
Teste da gaveta rotatória em flexão (Noyes): Com o paciente deitado e o joelho em 0º (não-hiperestendido), levantar a perna, permitindo que o fêmur caia para trás e se rode externamente. Isto resulta em subluxação tibial ântero-lateral, como na posição inicial do teste. Enquanto o joelho é fletido, a tíbia move-se para trás e o fêmur rota-se internamente, causando uma redução articular quando o teste for positivo.
Teste da gaveta ântero-lateral: Com o paciente deitado, o joelho fletido em 90º, e o pé descansando na mesa, aplicar um esforço anterior e de rotação interna à tíbia proximal. O teste é positivo se o platô tibial lateral se subluxar anterior e internamente.

22. A instabilidade rotatória póstero-lateral (IRPL) fica aparente quando o teste de esforço produz rotação posterior do lato tibial lateral em relação ao fêmur, com abertura lateral da articulação. Isso implica em ruptura do tendão poplíteo, do complexo ligamentar arqueado (parcial ou completa), do ligamento capsular lateral e algumas vezes estiramento ou perda da integridade do LCP. Que testes são úteis no diagnóstico da IRPL? Como são feitos?
Teste em recurvato com rotação externa: Fazer este teste com o paciente deitado e comparar com o joelho normal. Levantar a extremidade afetada pelo dedão e avaliar qualquer rotação externa da tíbia, deslocamento posterior da tíbia, ou recurvato. Verifica a presença de lesão do nervo fibular.
Teste do pivot shift invertido (Jacob): O platô tibial lateral muda de uma posição de subluxação posterior a uma posição de redução, quando o joelho é estendido sob esforço em valgo com o pé mantido em rotação externa. O platô subluxa-se novamente com o joelho sendo fletido da maneira oposta. Posicionar o paciente supino na mesa de exames. Para testar o joelho direito, ficar em frente do paciente e levantar o pé e o tornozelo com a mão direita, repousando-a no lado direito de sua pelve. Sustentar o lado lateral da panturrilha com a palma da mão esquerda sobre a fíbula proximal. Fletir o joelho a 70 a 80º. Nesta posição, rodar externamente o pé e a perna, causando uma subluxação posterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Esta posição é vista como uma caída posterior da tíbia proximal. Agora, permitir que o joelho fique reto, usando não mais que o peso da perna. Inclinar-se levemente contra o pé e transmitir uma carga axial por meio da perna. Aplicar um esforço em valgo no joelho, usando sua crista ilíaca como um fulcro. Ao se aproximar de 20º antes da extensão total, sentir e observar o platô tibial lateral movendo-se anteriormente tipo um puxão, de uma posição de subluxação posterior e rotação externa para uma posição de redução e rotação neutra.
Teste da gaveta póstero-lateral: O teste da gaveta póstero-lateral é feito com o paciente deitado e o quadril fletido em 45º, o joelho fletido em 80º, e a tíbia em 15º de rotação externa. Com o pé flexionado, fazer o teste da gaveta posterior.
Teste da rotação tibial externa: quando um joelho lesionado é testado para a instabilidade póstero-lateral, a rotação externa da tíbia sobre o fêmur é medida tanto em 30º quando em 90º de flexão do joelho. O teste pode ser feito com o paciente deitado supino ou de barriga para baixo. A borda medial do pé em sua posição neutra é usada como um ponto de referência para a rotação externa. No ângulo de flexão escolhido do joelho, rodar externamente o pé. Medir o grau de rotação externa do pé em relação ao eixo do fêmur e comparar com a perna oposta. Medir a rotação externa pelo ângulo pé-coxa. Adicionalmente, palpar os platôs tibiais para determinar se a rotação externa é causada pelo platô tibial medial e lateral, movendo-se anteriormente (IRAM). Uma diferença de 10º entre os joelhos é patológica.

23. Como é diagnosticada a instabilidade rotatória póstero-medial (IRPM)?
A IRPM está presente quando, no teste de esforço, o platô tibial medial roda posteriormente em referência ao fêmur, com abertura medial da articulação. Isto implica em ruptura do ligamento colateral medial, ligamento capsular medial, ligamento oblíquo posterior, cruzado posterior e porção medial da cápsula posterior, além de estiramento ou lesão maio das inserções do semimembranoso. O ligamento cruzado anterior também pode estar lesionado.

INSTABILIDADES COMBINADAS

24. Qual é a instabilidade combinada mais comum?
É a instabilidade combinada ântero-lateral-ântero-medial.

25. Por que as instabilidades rotatórias combinadas são clinicamente tão importantes?
A falha em reconhecer uma instabilidade combinada pode resultar em cirurgia inadequada ou que agrave uma instabilidade despercebida. A correção de apenas um aspecto de uma instabilidade combinada não tem a chance de restaurar a função normal.

26. Que radiografias devem ser rotineiramente obtidas para se avaliar uma lesão aguda?
Ântero-posterior (AP), lateral, e incidências axiais da patela e em túnel.

27. Quais as informações importantes dadas pelas incidências já citadas?
A incidência axial avalia a instabilidade patelofemoral, frequentemente associada com luxações e rupturas ligamentares mediais agudas. Em crianças, a avulsões da porção osteocartilaginosa das eminências inercondilares são muito mais comuns do que as rupturas dos ligamentos cruzados. Em adultos, pedações de ossos são ocasionalmente avulsionados do côndilo femoral ou da ponta da fíbula, onde se insere o ligamento colateral. Ocasionalmente, pode ser visto um fragmento de trás da tíbia em uma ruptura do LCP. Pequenos fragmentos junto da linha articular tibial medial ou lateral sugerem avulsão do ligamento capsular naquela localização (sinal capsular lateral). São necessárias radiografias de estresse em todas as rupturas ligamentares aparentes do joelho, naqueles pacientes cujas placas epifisárias femoral distal e tibial proximal ainda estejam abertas, para afastar uma separação epifisária.

28. Como são tratados os entorses de primeiro grau?
O tratamento é sintomático, com repouso relativo, gelo, compressão e reabilitação. O retorno à função e às atividades normais deve ser rápido.

29. Como são tratados os entorses de segundo grau?
Os entorses de segundo grau requ7erem proteção. Embora a porção remanescente não-rompida do ligamento possa estabilizar o joelho em testes de estresse de rotina, a força do ligamento foi significativamente prejudicada. Tais pacientes são melhor tratados com um gessado ou um imobilizador de movimentos controlados e protegidos por 4 a 6 semanas. A recuperação geralmente pode ser esperada, sem frouxidão residual, uma vez que o programa de reabilitação tenha sido completado.

30. Como são tratados os entorses de terceiro grau?
Os entorses de terceiro grau frequentemente requerem tratamento cirúrgico, dependendo da gravidade e do tipo de instabilidade. O tratamento apropriado a cada paciente deve ser selecionado, dependendo de outros fatores como idade, saúde geral, lesões associadas, demandas pessoais e desejos do paciente.

31. Qual é a diferença entre o reparo ligamentar e a reconstrução ligamentar?
O reparo dos ligamentos do joelho refere-se ao tratamento cirúrgico das lesões agudas, enquanto que a reconstrução geralmente refere-se ao tratamento cirúrgico da frouxidão ligamentar vários meses após a lesão.

domingo, 3 de abril de 2011

Psiquiatria: Síndrome do Pânico - Diagnóstico e Tratamento

José Alberto del Porto

Introdução

As crises de pânico são bastante frequentes entre as pessoas que procuram serviços médicos gerais, de atenção primária, e também especialistas diversos, como cardiologistas e neurologistas, além dos otorrinolaringologistas (estes devido às vertigens que muitas vezes acompanham as crises).
Em uma amostra randomizada de 2.000 pacientes atendidos em um serviço de clínica geral no Reino Unido, alguns autores (Birchall et al., 2000) encontraram a prevalência de crises de pânico para o tempo de vida (lifetime prevalence) de 8,6%. Estudando uma amostra, também aleatória, de 1.007 pacientes em um serviço de cuidados primários (primary care) em Nova York, (Olfson et al., 2000) encontraram a prevalência pontual de 8,3% para o transtorno de pânico e de 14,8% para o transtorno generalizado de ansiedade. (Potokar & Nutt 2000) chamam a atenção para a distinção, em serviços médicos gerais, entre crises de pânico e ataques cardíacos em paciente com dor torácica.
Sabe-se há muito que as crises de pânico estão entre os diagnósticos mais frequentes que levam os pacientes a procurar serviços de emergência; por isso, seu conhecimento e seu manejo não devem se restringir só aos psiquiatras, mas também interessar aos médicos em geral.

Diagnóstico

As crise de pânico são caracterizadas como ataques agudos de ansiedade intensa, acompanhados por sintomas somáticos proeminentes (Tabela 3.1): palpitações ou aceleração da frequência cardíaca, sudorese, tremores, sensação de asfixia, dor torácica, náusea, tonturas, parestesias, calafrios ou ondas de calor, etc. Entre os sintomas psíquicos, encontram-se medo intenso (de morrer, de perder controle, de enlouquecer) e sensações de irrealidade ou estranheza referidas ao ambiente (desrealização) ou a si mesmo (despersonalização). Para o diagnóstico de crise de pânico, devem estar presentes quatro ou mais desses sintomas (de acordo com os critérios da American Psychiatric Association). Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua intensidade máxima dentro de 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a 1 ou 2 horas.
Quando as crises de pânico ocorrem de forma espontânea e recorrente, levando a intensa preocupação com sua repetição e supostas consequências (medo de morrer, de sofrer um ataque cardíaco ou AVC, etc.), fala-se em transtorno do pânico (TP).

Tabela 3.1 - Critérios Diagnósticos para Crises de Pânico

Numa crise bem delimitada de intenso medo ou desconforto, 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcançam o máximo de sua intensidade em 10 minutos.

1-Palpitações ou aceleração da frequência cardíaca;
2-sudorese;
3-tremores ou abalos;
4-sensação de falta de ar ou sufocação;
5-sensação de asfixia;
6-dor ou desconforto torácico;
7-náusea ou desconforto abdominal;
8-sensações de tonturas, instabilidade, vertigem ou desmaio;
9-desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estrenheza referida a si mesmo);
10-medo de perder o controle ou enlouquecer;
11-medo de morrer;
12-parestesias (anestesia ou sensação de formigamento);
13-calafrios ou ondas de calor.
Critérios baseados no DSM-IV, APA, 1994.

Durante as crises de pânico podem ocorrer taquicardia transitória e elevação moderada da pressão arterial sistólica. Embora alguns estudos tenham sugerido ser mais comum a presença de prolapso da válvula mitral e doenças da tireóide entre os paciente com TP, outros estudos não confirmaram diferenças na prevalência.
Não há achados laboratoriais patognomônicos do TP. Alguns pacientes mostram sinais de alcalose respiratória compensada (diminuição dos níveis de CO2 e de bicarbonato com pH quase normal).
Além de ocorrerem como condição primária, no TP, as crises de pânico podem aparecer em um número muito grande de condições psiquiátricas, como em transtornos fóbicos, quadros depressivos, intoxicações por drogas e síndromes de abstinência. Nos transtornos fóbicos primários, as crises de pânico limitam-se a situações específicas, sendo precipitadas, por exemplo, pela exposição a determinados animais (fobia específica), por estar em lugares fechados (clautrofobia) ou em situações temidas, como falar em público (fobia social). Esses ataques são evocados por situações específicas e devem ser diferenciados dos ataques espontâneos, não desencadeados por ativadores situacionais; neste caso, fala-se em TP.
Os cirtérios diagnósticos do TP adotados pela American Psychiatric Association (DSM IV) estão numerados na Tabela 3.2. O TP frequentemente leva a comportamentos fóbicos secundários: medo de sair à rua desacompanhado, de usar transportes coletivos, de atravessar pontes, de estar no meio de uma multidão ou retido no tráfego, etc. Todas essas situações têm como denominador comum o medo de passar mal e não ter como se evadir ou ser prontamente atendido (agorafobia).

Tabela 3.2 - Critérios Diagnósticos para o Transtorno do Pânico

A. São necessários os critérios 1 e 2:
1. Ataques de pânico recorrentes e espontâneos (inesperados).
2. Pelo menos um ataque foi seguido, durante um mês (ou mais), das seguintes características:
- preocupação persistente com ataques adicionais;
- preocupação com as implicações do ataque ou com suas consequências (perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer, etc.);
- alteração significativa do comportamento, relacionada às crises de pânico.
B. Deve-se especificar se há ou não agorafobia associada.
C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p.ex., abuso de droga ou medicamento) ou a uma condição médica geral (p.ex., hipertireoidismo).
D. Os ataques de pânico não são mais bem explicados por outro transtorno mental, como fobia social (p.ex., ocorrendo em situações de exposição a eventos sociais, como falar em público), fobia específica (p.ex., diante de um animal específico), transtorno obsessivo-compulsivo (p.ex., quando exposto à sujeira), transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade de separação (p.ex., em resposta a estar afastado do lar, em crianças).

Critérios baseados no DM-IV, APA, 1994.


Epidemiologia

Vários estudos epidemiológicos, realizados nos Estados Unidos e na Europa, convergem em apontar uma prevalência do TP, para o tempo de vida, entre 1,5 e 3,5% da população. Cumpre assinalar que 43% dos pacientes com TP são atendidos pela primeira vez em pronto-socorro, e 15% deles chegam às salas de emergência em ambulâncias.
O TP é de duas a três vezes mais frequente no sexo feminino, em particular associado à agorafobia. Não têm sido identificados determinantes étnicos ou diferença socioeconômicas signficativas.
Os parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com TP têm um risco de quatro a sete vezes maior de desenvolver TP em relação à população geral.
O TP geralmente se manifesta no fim da adolescência ou no adulto jovem. Alguns estudos sugerem haver um segundo pico de incidência, mais tardio, entre 35 e 40 anos de idade. O início na infância tem sido cada vez mais relatado em estudos específicos sobre o tema.
O curso, ao longo da vida, em geral é crônico e flutuante. Eventos como a morte de pessoas significativas, separações ou perdas podem se associar com a reagudização das crises.
O tratamento específico pode mudar o curso da doença e sanar a maioria das limitações que a condição impõe aos indivíduos não -tratados. Depreende-se daí a importância do diagnóstico correto e da instituição, o mais precocemente possível, do tratamento adequado. Infelizmente, no entanto, os pacientes chegam a consultar dez ou mais médicos e a passar mais de uma década em peregrinação por diversas clínicas antes de serem corretamente diagnosticados (Ballenger, 1997).

Etiologia

As teorias biológicas que visam explicar o TP baseiam-se na evidência de que alguns agentes farmacológicos específicos são capazes de bloquear as crises de pânico, e que certos compostos (lactato de sódio, dióxido de carbono, ioimbina, flumazenil, metaclorofenilpiperazina, etc.), inversamente, desencadeiam crises de pânico em pessoas predispostas. Esses achados dão suporte à idéia de que o pânico não é uma reação inespecífica a agentes estressantes; pelo contrário, ele possui uma base biológica determinada.
As principais teorias existentes não são mutuamente exclusivas, e envolvem:
- hiperatividade adrenérgica, envolvendo o locus ceruleus;
- disfunção serotoninérgica, baseada na evidência de que estimulantes serononinérgicos, com a metaclorofenilpiperazina, poderiam induzir a crises de pânico;
- hipersensibilidade dos receptores de CO2 no tronco cerebral;
- função anormal dos receptores gaba-benzodiazepínicos;
- perturbação de mecanismos biológicos evolutivamente determinados.

Em todas essas teorias, os fatores genéticos seriam importantes na transmissão da vulnerabilidade biológica envolvida. Outros autores desenvolveram teorias baseadas nos princípios do condicionamento e de distorções cognitivas.

Complicações e Comorbidade

As complicações mais frequentes do TP são a esquiva fóbica de situações como sair sozinho, utilizar transporte coletivo, etc., chegando à agorafobia propriamente dita em 30 a 40% dos casos. Estados depressivos associam-se ao TP em 40 a 80% dos pacientes, algumas vezes precedendo as crises de pânico. Estados de desmoralização (sentimentos de autodesvalorização e desamparo) usualmente derivam das limitações que as crises de pânico impõem aos pacientes. O abuso e a dependência de álcool e drogas também são bastante prevalentes entre os paciente com TP, algumas vezes, sendo utilizados como uma espécie de automedicação. O uso inadequado de benzodiazepínicos e sedativo-hipnóticos é outra complicação frequente.

Diagnóstico Diferencial

Os múltiplos sintomas físicos relatados por pacientes com TP são a principal dificuldade para o diagnóstico frente a outras condições mórbidas. As doenças enumeradas na Tabela 3.3 devem sr considerads no diagnósticvo diferencial do TP.

Tabela 3.3 - Diagnóstico Diferencial do Transtorno do Pânico

- Doenças cardíacas: taquicardia supraventricualr, arritmias, angina pectoris, infarto do miocárcio, etc.
- Disfunções tireoidianas: hipertireoidismo
- Disfunções das paratireóides: hiperparatireoidismo
- Disfunção adrenal: feocromocitoma, doença de Cushing
- Disfunção vestibular: Epilepsia (particularmente do lobo temporal)
- Uso de psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas)
- Abstinência de drogas (barbitúricos, álcool)
- Doenças pulmonares (embolia pulmonar, asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica)
- Hipoglicemia (?)
Baseado em Ballender, 1997.


A presença de sintomas atípicos (perda da consciência, alteração da marcha, liberação dos esfíncteres, fala pastosa, cefaléia, etc.) deve levar à suspeita de outras etiologias orgânicas, mesmo quando o paciente preencher os demais critérios para a crise de pânico. Igualmente, o aparecimento do TP após os 45 anos de idade deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais acuradamente outros fatores subjacentes.
As afecções cardíacas estão entre os diagnósticos diferencias mais importantes das crises de pânico; numerosas doenças cardíacas podem mimetizar os sintomas de pânico, entre elas diversos tipos de arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), além de angina pectoris e infarto do miocárdio. Frequentemente, o diagnóstico requer um eletrocardiograma na situação de emergência; eventualmente, a monitoração eletrocardiográfica nas primeiras 24 horas pode ser necessária. Embora estudos iniciais sugerissem maior prevalência de prolapso da válvula mitral em pacientes com pânico, pesquisas mais recentes não têm confirmado esse dado. De qualquer forma, a identificação de prolapso de válvula mitral, na maioria das vezes, não parece ter importância clínica ou prognóstica para o TP.
As disfunções da tireóide, em particular o hipertireoidismo, podem provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese; por essa razão, costumamos solicitar dosagens de T3, T4 livre e TSH para todos os pacientes que se apresentam com crises de pânico, numa primeira avaliação.
O hiperparatireoidismo, embora menos frequente, pode se manifestar como crises de pânico; daí a necessidade da avaliação dos níveis séricos de cálcio.
Os feocromocitomas (tumores das células cromafins do eixo simpato-adreno-medular) podem provocar episódios paroxísticos de hipertensão arterial, cefaléia severa, palpitações, sudorese, alterações vasomotoras, parestesias, ansiedade e dispnéia; cerca de metade dos caso apresenta hipertensão arterial contínua. Embora de ocorrência rara, os feocromocitomas devem ser lembrados no diagnóstico diferencial, principalmente quando as crises se associarem à cefaléia e hipertensão.
O diagnóstico do feocromocitoma é feito por meio da determinação das catecolaminas plasmáticas e urinárias e de seus metabólitos. Utilizam-se as dosagens urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), das catecolaminas livres (norepinefrina e epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina. A determinação das metanefrinas em urina de 24 horas é um dos métodos mais utilizados para o diagnóstico.
As disfunções vestibulares devem ser consideradas no diagnóstico diferencial quando prevalecerem as queixas de tonturas e vertigens; sabe-se, no entanto, que as duas condições podem se associar, e muitos pacientes com pânico apresentam maior sensibilidade do sistema vestibular. Nesse caso, o uso associado de clonazepam às drogas correntemente usadas para o pânico pode dar bons resultados. Recomenda-se uma avaliação concomitante pelo otoneurologista.
Ocasionalmente crises epilépticas, particularmente associadas ao lobo temporal, podem mimetizar sintomas do TP. Sintomas como alucinações olfativas e alterações da consciência podem requerer eletroencefalograma e avaliação neurológica mais detalhada.
Contrariamente às crenças populares, é pouco provável que crises hipoglicêmicas estejam subjacentes à patogênese dos ataques de pânico. Certas condições, como dosagem excessiva de insulina, excesso de atividade em pacientes diabéticos, disfunções hepáticas (por exemplo, cirrose) e câncer de pâncreas, podem provocar episódios de hipoglicemia, que se sobrepõem parcialmente aos ataques de pânico. Nestes casos, no entanto, além dos sintomas de pânico costumam estar presentes sedação, visão borrada, fala pastosa e sensação de fome intensa. Em alguns casos, pode ser conveniente solicitar a curva de tolerância à glicose.
A boa anamnese deve inquerir a respeito do uso e/ou abstinência de drogas.
O exame físico é geralmente suficiente para descartar a ocorrência de crise asmática ou doença pulmonar obstrutiva.

Tratamento

O tratamento do TP apresenta 2 etapas:
1. a supressão das crises de pânico, geralmente com intervenções farmacológicas;

2. a correção dos comportamentos fóbicos associados (medo de sair sozinho, de dirigir automóveis, de estar em multidões, etc.), habitualmente por meio da terapia cognitiva-comportamental.

Tratamento farmacológico

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs).

Estudos controlados atestam a eficácia e a segurança do uso dos ISRSs no tratamento do TP. Uma metanálise de 27 estudos envolvendo 2.348 pacientes em estudos controlados e randomizados sugere que o "size effect" dos ISRSs no pânico é maior que o da imipramina e do alprazolam (Boyer, 1995).
Encontram-se disponíveis, em nosso meio, os seguintes ISRSs: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e fluvoxamina.
Os ISRSs não têm efeitos anticolinérgicos significativos e são mais seguros que os tricíclicos em relação à função cardiovascular. Considerando que sua eliminação envolve o metabolismo hepático, suas doses devem ser ajustadas para pacientes com disfunção do fígado. Seus principais efeitos colaterais são náusea, irritação gástrica, diarréia, insônia e disfunção sexual (retardo da ejaculação e anorgasmia). A retirada abrupta pode causar alguns sinais de abstinência, principalmente para os ISRSs de vida mais curta (por exemplo, a paroxetina): tonturas, dor de cabeça, incoordenação motora, irritabilidade e náusea.
Os ISRSs devem ser introduzidos em doses pequenas no tratamento do TP, pois podem inicialmente aumentar a ansiedade e a agitação. Recomendam-se as seguintes doses iniciais: fluoxetina: 10 mg/dia ou menos; sertralina: 25 mg/dia; paroxetina: 10 mg/dia; fluvoxamina: 50 mg/dia, e citalopram: 10 mg/dia. As doses devem ser aumentadas progressivamente até se alcançarem, em média, os seguintes níveis: fluoxetina: 20 mg/dia; sertralina: 50 mg/dia; paroxetina: 40 mg/dia, e fluvoxamina: de 150 a 300 mg/dia. Eventualmente, os pacientes podem precisar de doses maiores; deve-se, no entanto, esperar no mínimo 4 semanas para avaliar os efeitos dessas medicações. Alguns pacientes não alcançam a resposta completa senão entre 8 e 12 semanas.

Tricíclicos

O primeiro estudo controlado com a imiprmina no TP remonta a 1964 (Klein, 1964). Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser superior à imipramina (Modigh et al., 1992; Gentil et al., 1993), mas (Cassano et al. 1988) não encontraram diferenças entre as medicações.
Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são: efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação intestinal, visão borrada, dificuldades para iniciar a micção); sudorese; hipotensão ortostática; retardo na condução cardíaca, podendo desencadear ou agravar bloqueios da condução; ganho de peso, e sedação.
Os tricíclicos devem ser iniciados em baixas doses no TP, e aumentados lentamente, porque (à semelhança dos ISRSs) eles podem reagudizar a ansiedade e a agitação no momeço do tratamento. Alguns autores recomendam iniciar com 10 mg de imipramina ou clomipramina. Alguns estudos sugerem que a clomipramina possa ser usada em doses que vão de 25 a 150 mg/dia. Já a imipramina é usada entre 100 e 300 mg/dia (as doses mais altas exigem monitoração mais cuidadosa quanto a ECG, etc.). Convém esperar no mínimo até 6 semanas e ter 2 semanas com a dose completa antes de se decidir pela substituição de um tricíclico por outra droga. Há poucos estudos, na literatura, sobre o uso desta substância a longo prazo. Alguns autores sugerem a manutenção do tratamento entre 6 e 18 meses, mas a taxa de recaída após a suspensão da medicação ainda é objeto de controvérsias.

Benzodiazepínicos

O risco de dependência, de prejuízo cognitivo e da memória e a sedação excessiva limitam o uso dos benzodiazepínicos no TP. Estudos controlados, no entanto, mostram a eficácia do alprazolam, do clonazepam, do lorazepam e do diazepam no TP. O alprazolam tem sido iniciado em doses de 0,25 mg, 3 vezes/dia, chegando-se até a 4 ou 6 mg/dia (nessa dose, o risco de sedação já é considerável). O clonazepam tem sido iniciado com doses de 0,25 mg, 2 vezes/dia, chegando-se a 1 ou 2 mg/dia, geralmente em duas vezes. A descontinuação dos benzodiazepínicos deve ser feita muito lentamente para evitar sintomas de abstinência e/ou recrudescência da ansiedade.

Inibidores da MonoAminoOxidase (IMAOs)

Os IMAOs têm sido reservados para casos de pânico resistentes aos tratamentos anteriormente mencionados. Embora se acredite serem mais eficazes que os tricíclicos para o TP, não há estudos controlados a respeito. Considerando as crises hipertensivas que resultam de sua associação com a tiramina (presente em queijos, vinhos e outros alimentos) e diversas substâncias vasopressoras, recomenda-se que os IMAOs tenham seu uso restrito aos especialistas. A utilizade dos IMAOs reversíveis e específicos (RIMA) ainda não está comprovada.

Outros antidepressivos

Novos antidepressivos, como a venlafaxina e o nefazodona, têm sido testados com êxito em alguns estudos controlados.

Psicoterapia

Muitos pacientes permanecem com altos níveis de ansiedade antecipatória (medo de ter novas crises de pânico) e com consideráveis limitações (esquiva fóbica de situações como sair de casa, dirigir automóvel, etc.), mesmo quando as crises se encontram bem controladas com medicações. Esses pacientes parecem necessitar não apenas de um plano psicopedagógico, mas de uma terapia comportamental e cognitiva bem sistematizada.
Até o momento, 26 estudos controlados dão suporte à utilidade da abordagem cognitivo-comportamental no TP. Outras abordagens incluem psicoterapias de cunho psicodinâmico, baseadas na pressuposição de que conflitos inconscientes estariam subjacentes à manifestação dos sintomas. Pacientes que apresentam comorbidade com transtornos de personalidade podem necessitar de psicoterapia mais prolongada, de cunho psicodinâmico.

Plano de Tratamento

Cumpre inicialmente tranquilizar o paciente a respeito de sua condição, descartando-se a ocorrência de doenças mais graves, como infarto do miocárdio ou crises hipertensivas, sempre temidas pelos pacientes e por seus familiares. A orientação psicopedagógica é essencial e pode prevenir o desenvolvimento de comportamentos fóbicos secundários.
Deve-se considerar que os pacientes com TP frequentemente sofrem de depressão associada; assim, o risco de suicídio precisa ser sempre avaliado. A associação com uso de drogas às vezes torna necessária uma curta internação para desintoxicação. Com a exclusão dessas condições, geralmente se conduz o tratamento de forma ambulatorial.
Casos mais leves eventualmente podem ser tratados exclusivamente com abordagem cognitivo-comportamental (Marks et al., 1993); muitos, no entanto, requerem tratamento farmacológico, pelo menos nos primeiros meses. Existem evidências de que a combinação do tratamento medicamentoso com a terapia cognitivo-comportamental é superior a qualquer tratamento utilizado isoladamente.

sexta-feira, 25 de fevereiro de 2011

ENDORFINAS - PARTE 1

Jack Lawson

ENDORFINAS E ENCEFALINAS
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Pesquisar uma solução para o problema da dor sempre foi uma das preocupações essenciais dos profissionais da saúde. Trata-se de algo lógico e razoável, pois muitos pacientes queixam-se, precisamente, de como é insuportável a dor que os acomete quando são vítimas de certo tipo de doenças. A dor e os problemas a ela associados, com sua eliminação ou diminuição, sempre despertaram o interesse não só de médicos e curandeiros, como também de magos, bruxas e sacerdotes. Parece haver algo neste assunto que lhe confere um sentido quase religioso: flagelações, expiação dos pecados através da dor, etc.Desde a mais remota antiguidade, o ser humano tem apelado a toda sorte de métodos para combater a dor, desde o supersticioso amuleto até os princípios ativos contidos em raízes e plantas medicinais. Também já foram utilizados cogumelos, fogo, água ou barro. Porém, desde seu descobrimento, o emprego de alcalóides e, mais concretamente, dos derivados do ópio, têm sido o principal recurso em virtude de seus indiscutíveis resultados. No entanto, logo se observou que o consumo deste tipo de produtos acarretava dois graves problemas: a dependência e os efeitos colaterais. Mesmo assim, na atualidade, os derivados do ópio continuam sendo as drogas mais eficientes na hora de combater a dor. De um modo paralelo à utilização dos diversos alcalóides e derivados do ópio, a ciência tem consagrado grandes esforços ao estudo do funcionamento e dos mecanismos de ação, a nível molecular, destes produtos narcóticos. Comprovou-se que alguns dos alcalóides existentes nas plantas equivalem funcionalmente, e ainda, são capazes de substituir moléculas pertencentes a tecidos animais. A partir deste fato, deduziu-se que seria conveniente buscar em ditos tecidos, quais eram as moléculas que correspondiam à morfina ou a seus derivados opiáceos. Assim, descobriu-se que existe uma correspondência entre a Muscarina (vegetal) e a Acetilcolina (animal), Efedrina (vegetal) e a Noradrenalina (animal) e a Morfina (vegetal) e os Peptídeos (animais).

Dada a extrema complexidade do sistema nervoso central, é evidente que o estabelecimento destas correspondências levou anos de trabalho, durante os quais, foi preciso superar um grande número de dificuldades. No ano 1972, Akil descobriu que estimulando eletricamente o periaqueduto cinza do cérebro de um animal, produzia-se um efeito analgésico. Este efeito analgésico era eliminado com Naxolona, uma substância que funciona como antagonista da Morfina. Este descobrimento contribuiu para confirmar a existência, já intuída, de um produto ou produtos sintetizados pelo organismo animal e com características semelhantes às dos opiáceos. Tentando tornar a coisa mais simples, confirmou-se que existia uma "morfina" interna produzida pelo animal, capaz de atuar sobre seu próprio organismo.

Não obstante, as pesquisas sobre este tema foram impulsionadas em 1975, quando John Hugues conseguiu isolar do cérebro de um porco dois pentapeptídeos que possuíam praticamente a mesma atividade opiácea que a morfina, e aos quais, denominou Leucin-Encefalina e Metionin-Encefalina. Inicialmente, acreditou-se que as encefalinas poderiam substituir rapidamente o ópio e seus derivados, mas logo se descobriu que seu tempo de atuação era muito menor que o período de analgesia dos opiáceos clássicos. Em consequência, ficou descartada a possibilidade de serem utilizadas com finalidades clínicas. Mesmo assim, as endorfinas são algo mais que analgésicos, são um sistema químico definido que atua dentro de toda a estrutura cerebral.

Um dos aspectos que mais interesse suscitou desde o descobrimento das encefalinas, foi o estudo de seus mecanismos de atuação. Parece que estas substâncias agem como neuro-moduladores, modificando a transmissão da informação de uma célula nervosa para outra, nas sinapses.

Nas membranas celulares existem uns receptores específicos, onde as encefalinas fixam-se como se fossem uma chave que introduzimos na fechadura. Quando se encaixam nestes receptáculos, depolarizam parcialmente as membranas celulares com as quais o impulso nervoso transmitido, que é proporcional à polarização da membrana, sofre uma diminuição.

Estes receptores a que fizemos referência são de vários modelos, como se estivessem adaptados aos diversos tipos de opiáceos. Além disso, estão distribuídos de modo desigual nos diferentes órgãos do corpo humano.
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AS ENDORFINAS E A CURA
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Um dos temas mais discutidos no campo da medicina moderna é o da cura. Quem cura realmente, o corpo ou o fármaco administrado pelo médico? A resposta a esta pergunta varia de acordo com as escolas e conforme os médicos. Seria ilusório acreditar que nosso organismo é capaz de curar por si próprio todas as doenças; equivaleria dizer que, ao menos potencialmente, somos imortais. Por outro lado, resulta altamente pretensioso imaginar que nossa Medicina é capaz de curar todos os males e, principalmente, que somente ela cura.

Sem dúvida, a resposta encontra-se, como quase sempre, na metade do caminho. É nosso corpo que nos cura quando sintetiza as substâncias necessárias, mas em muitas ocasiões um agente externo pode ajudar neste processo. Considerando o assunto com certa amplitude, compreenderemos que este agente externo tanto pode ser um medicamento alopático, como um homeopático ou uma planta medicinal. Os diversos sistemas terapêuticos são, todos eles, muito efetivos. No entanto, muitas vezes o médico comete um erro no seu diagnóstico. Nem sempre se torna fácil detectar, com precisão, qual é a doença causadora dos sintomas que avaliamos, quando na maioria dos casos, em um organismo doente ocorrem várias doenças ao mesmo tempo.

Ainda assim, cada dia vigora mais aquele velho provérbio chinês que afirma "matar o ladrão não fecha a porta". Dito de outro modo, muitos especialistas opinam que o ideal não é dedicar-se a mata vírus e bactérias, de forma descontrolada, mas conseguir manter em ótimo estado os mecanismos imunológicos do organismo. O conceito de saúde cada dia tem menos a ver com uma guerra sem quartel contra bactérias e germes nocivos. Atualmente, está mais relacionado com o conceito de imunidade.

Os primeiros pesquisadores que estudaram o tema das endorfinas puderam constatar que existia uma íntima relação entre elas e o sistema imunológico. Esta característica, a qual inicialmente não se deu muito valor, acabou adquirindo, desde a aparição da AIDS, grande importância. Poderia-se encontrar, talvez, nas endorfinas a solução para este flagelo do século XX? É difícil responde, tanto de forma afirmativa como negativa a esta pergunta, no estado atual em que se encontram os conhecimentos. Mas, é inegável que qualquer tipo de tratamento será favorecido, se nosso corpo for capaz de fabricar endorfinas com normalidade.

Para compreender as relações existentes entre as endorfinas e o sistema imunológico, devemos lembrar-nos que o mais importante fluxo de hormônios, segregado no organismo, tem origem no hipotálamo. Esta corrente hormonal irriga a glândula pituitária, a qual estimula a produção de diversos hormônios que, logo após, se encaminharão a diferentes pontos do corpo por meio do sistema circulatório. Trata-se de um processo contínuo, imprescindível para a manutenção da saúde. Estudando este processo, o doutor Choh Hao Li, da Universidade da Califórnia, descobriu que estava intimamente relacionado com uma endorfina, sem dúvida a mais conhecida, a chamada Endorfina-Beta. Partindo deste descobrimento, o doutor Li realizou outros de igual ou maior importância, como o do hormônio da família das endorfinas que, desbloqueando signos imunizadores permanentes, contribui de forma extraordinária para a manutenção da saúde. Este hormônio imunizador é produzido em situações de stress, graças a ele, poderemos reagir em situações limite como normalmente não o faríamos.

A imunidade geral, ou seja, o conjunto das defesas do organismo, beneficia-se do fluxo correto de endorfinas.

O sistema de imunidade serve para combater todo tipo de infecções, desde as simples gripes até as doenças venéreas ou a AIDS. Também desempenha um importante papel na luta contra o câncer, inclusive antes de que este se manifeste. Todos temos em nosso corpo um elevado número de células, potencialmente cancerígenas, que nosso sistema imunizador encarrega-se de vigiar e eliminar. Quando este último começa a falhar, estas células reagem com virulência e provocam a aparição da doença. Assim, quando nosso sistema imunizador não responde corretamente e não pode defender-nos dos ataques malignos, aparecem as doenças que, potencialmente, já estavam em nós. De fato, não é o vírus o principal causador da doença, mas nossa incapacidade de defender-nos dele.

Embora não se possa dizer: imunidade - endorfinas, ambas estão muito ligadas. Por esta razão, seguiremos falando da imunidade e de como esta vai diminuindo em nosso organismo. Um caso típico é o das pessoas que, Por causa de uma operação importante ou de um transplante, foram obrigadas a tomar medicamentos imunodepressores para evitar a rejeição. Já se comprovou, por meio de estatísticas, que são pessoas mais propensas a contrair câncer. Não é que este tipo de medicamento seja cancerígeno, mas acontece que as defesas diminuem consideravelmente e o organismo não é capaz de eliminar as células cancerígenas como o fazia anteriormente.

Também foi constatado, em diversos hospitais, que pacientes que vinham sendo submetidos a um tratamento com fármacos imunodepressores, recuperavam "espontaneamente" a saúde ou evoluíam de forma mais positiva quando deixavam de tomar estes remédios. São conhecidos casos de pacientes que, além de câncer, sofriam de outras infecções graves e se curaram. É difícil garantir que a reação produzida pela infecção, no sistema imunológico, seja a causadora da cura do câncer, mas o assunto não deixa de ser curioso.
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O EFEITO PLACEBO E AS ENDORFINAS
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Na história do tratamento da dor sempre foram destaque os casos de doentes que conseguiram suprimi-la, parcial ou totalmente, ingerindo produtos inócuos. Trata-se de um fenômeno conhecido como efeito placebo. O significado desta palavra em latim é "agradarei", "comprazerei". Embora este nome não existisse até o século passado, sabe-se que os gregos já conheciam o efeito placebo.

É bastante provável que algumas das misteriosas poções ministradas na Idade Média, por bruxos e curandeiros a seus pacientes, tivessem muito a ver com o efeito placebo.

Segundo o Dr. Herbert Benso, da Escola de Medicina da Universidade de Harvard, "em muitas ocasiões o efeito placebo melhora o estado do doente e por isso mesmo é um aspecto essencial em Medicina".

Frequentemente, em especial nos casos extremos, os médicos acham que não podem continuar ministrando sedativos a seus pacientes ou, simplesmente, que os doentes não reagem mais a determinado tipo de medicamento. Neste caso, apelam para outras substâncias que apesar de não serem calmantes, alcançam estes mesmos efeitos no paciente. Um simples comprimido de açúcar ou uma injeção de soro podem ser suficientes para produzir o efeito desejado.

Durante muitos anos, o corpo médico não levou em conta o efeito placebo, mas na atualidade, tem sido necessário admitir as evidências. Não se trata, como se acreditava, de algo puramente psicológico, mas sim, de um efeito real, comprovado por milhares de médicos em centenas de hospitais e clínicas. Que uma simples aspirina possa acalmar dores nas quais a morfina já não dá resultado, não depende obviamente da aspirina, mas de algo que se encontra no interior do doente.

A primeira opinião foi que se tratava de auto-sugestão ou de algum tipo de perturbação psicológica, causada pela dor que o paciente teve que suportar. Mas, apesar de tudo, este estranho fenômeno era desconcertante; entretanto, em consequência do descobrimento das endorfinas, veremos como é possível compreender melhor o efeito placebo.

O Dr. Levine, em um artigo que apareceu em The Lancet intitulado "O placebo e o mecanismo da analgesia", publicou os resultados de suas investigações sobre a relação existente entre as endorfinas e o efeito placebo. Este médico utilizou em seus experimentos paciente que sofriam de dores, especialmente fortes, nos dentes. Dividiu as pessoas em dois grupos e proporcionou, a um deles, placebo para acalmar as dores. Seus pacientes conseguiram um considerável alívio nas dores. Porém, quando foi ministrada naxolona, um antagonista típico da morfina, o efeito placebo desapareceu e os pacientes voltaram a ter dor de dentes.

Assim, foi possível demonstrar que o efeito placebo não era uma questão psicológica e que, de alguma maneira, o cérebro do paciente tinha segregado uma substância de características semelhantes a morfina.

Também realizou-se o experimento oposto, antes de ministrar o placebo, injetou-se naxolona nos doentes e ficou comprovado que o placebo não fazia nenhum efeito.

É admissível, então, perguntar-nos o que dá lugar ao efeito placebo e qual o papel que exercem as endorfinas neste caso. Verificou-se, através da prática, que existe uma estreita relação entre o efeito placebo e a confiança que o doente tem no médico e na medicação. Evidentemente, esta confiança está vinculada à memória. Em última instância, é uma questão psicológica, mas nem por isso deixa de ser real. Com certeza, trata-se de algo muito complexo e individualizado, mas fica claro que as endorfinas desempenham um papel essencial no efeito placebo. Também comprovou-se que os placebos amargos apresentam melhores resultados; as pessoas acreditam que gosto ruim é gosto e de remédio e, se é remédio, cura.

Quando um paciente está convencido de que um determinado medicamento lhe fará bem, provavelmente será assim, ainda eu isto seja uma aberração do ponto de vista farmacológico. Todavia, é por esta razão que inócuos comprimidos de açúcar, soro fisiológico ou água colorida ministrados pelo médico para contentar um paciente, tenham, com frequência, um êxito inexplicável.

Hoje em dia, é um fato demonstrado que ao menos 35% dos doentes de câncer acalmam suas dores com placebo.
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A cura pela fé
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Não é necessário ir a Lourdes para ouvir falar de curas pela fé. Na França, existe um movimento do qual participam milhares de pessoas que se dedicam a curar seus semelhantes através da fé. São pacientes desenganados ou que por algum motivo a Medicina alopática abandonou e procuram, especialmente nestes casos, este movimento animado por Maggie Lebrun. Já foi possível registrar grande número de curas, muitas delas totalmente milagrosa. O livro da Sra. Lebrun Médicos do Céu, Médicos da Terra é um verdadeiro best-seller que já vendeu cerca de 150.000 exemplares.

As chamadas curas pela fé, são na maioria dos casos, de origem psicossomática. Muitas vezes o curandeiro somente limita-se a inspirar a fé necessária. É sabido que os estados emocionais modificam a produção de hormônios e até mesmo os campos elétricos. Os casos de curas pela fé caracterizam-se, precisamente, por estados emocionais fora do normal. Sem dúvida, o que realmente acontece em muitos destes processos, é que o cérebro segrega maior quantidade de endorfinas que habitualmente e o organismo inteiro reagem como se fosse uma situação de emergência.
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Bruxos e mártires
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A história deixou-nos muitas narrativas de bruxos e bruxas que foram queimados na fogueira e não se queixaram de nenhuma dor. No mesmo modo, as biografias nos trazem à memória o caso de mártires que não pareciam sentir dores ao serem jogados aos leões. Para muitos autores, estes aparentes milagres novamente seriam explicados pela auto-sugestão, mas, na realidade, o ocorrido não foi exatamente um fenômeno de auto-sugestão.

Persuadidos pela fé e a convicção total de que este tipo de morte os conduziria diretamente ao paraíso, não duvidavam em entregar-se às feras sem reclamar.

É fato sabido e comprovado, através de grande número de experiências, que a ansiedade aumenta o sofrimento. Constatou-se que a simples palavra "dor" aumenta a capacidade de sofrimento. Em consequência, um estado de ânimo contrário à ansiedade contribuirá para a diminuição da dor. O estado de beatitude mística em que se encontravam muitos dos mártires, certamente ajudou seus cérebros a segregarem uma quantidade de endorfinas maior que a normal. Não nos resta a menor dúvida de que não mentiram: morrendo assim, entravam no paraíso.
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AS ENDORFINAS E O STRESS
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Desde que o ser humano existe, a vida está cheia de stress e este pode manifestar-se de muitas maneiras. Para o homem das cavernas era a luta implacável contra os elementos, a obtenção de alimento e de fogo, e ainda, a conservação da espécie com tudo o que ela implica: defesa de um meio hostil, pragas e doenças, inclemências do tempo, etc.

Para o homem moderno, a situação não se modificou substancialmente. Como seus ancestrais deve vestir-se e alimentar-se, defender-se das doenças e satisfazer suas necessidades mais elementares. No entanto, graças ao que se convencionou em chamar de "civilização", muitas de suas prioridades variaram, consideravelmente, se comparadas as do homem das cavernas. Todavia, apareceram novas necessidades, mais sutis, mais elaboradas, geradoras de outro tipo de stress.

Tudo aquilo que nos impede "fluir" de um modo espontâneo e natural, provoca-nos uma reação, então, somos obrigados a enfrentar o fato e adaptar-nos; é o stress. Qualquer mudança importante em nossa rotina diária é geradora de stress. A felicidade depende de nossa capacidade de enfrentar e superar estas situações.

O stress pode definir-se como um conjunto de fatores e atitudes que submetem o corpo e a mente a uma verdadeira erosão. Quando este desgaste prolonga-se, pode desencadear uma série de processos neurofisiológicos que levarão o indivíduo a padecer de uma doença psicossomática. Na Idade Média, os homens morriam por causa das terríveis epidemias que dizimavam a população. Atualmente, lado a lado com os acidentes de trânsito, as doenças degenerativas como câncer, infarto, arteriosclerose, etc., são as responsáveis pelo maior número de mortes. A influência do stress em todas elas é, hoje em dia, algo evidente.

Entre os fatores mais estressantes encontram-se os de natureza emotiva. Na lista oferecida neste capítulo, veremos como, para o homem norte-americano, aquilo que causa mais stress é ter que encarar uma situação de divórcio. Também a perda de um ser querido e, até mesmo, a perda do emprego, provocam um elevado índice de stress. Assumir um crédito ou uma hipoteca são outras situações que geram stress.

É evidente que estas avaliações não são absolutas e que cada indivíduo reagirá a seu modo, de acordo com sua personalidade e conforme sua maneira de pensar. Mas existe algo que merece ser enfatizado. Apesar do stress físico, o stress é de ordem essencialmente psicológica.

Qualquer situação emocional que entre em conflito com a estrutura e a "montagem" do nosso ego, provocará stress. A reação ao stress, a capacidade de adaptação às situações agradáveis e desagradáveis nesta vida dependem do grau de "inchação" em que se encontra nosso "ego". Em consequência, a humildade alcançada depois de haver sofrido ou depois de seguir um mestre espiritual é, em muitos casos, uma verdadeira medicina preventiva contra o stress. Nossa capacidade para entender as motivações dos outros e para adaptar-nos em vez de lutar, torna-se maior. À medida que o ser humano eleva-se espiritualmente, à medida que evolui sua habilidade para ser mais flexível, compreender e perdoar, vai crescendo de modo paralelo.

Uma simples imagem nos dará uma idéia clara de qual é a situação do "ego" nesta aventura. Imaginemos que somos um maravilhoso automóvel, um verdadeiro bólido que nunca se lançou a experimentar grandes velocidades. De repente, por uma razão ou outra, nos aventuramos na estrada da vida e começamos a pisar o acelerador até o fundo, estamos iniciando uma busca espiritual ou entramos num caminho. Pouco importa, principalmente no início, qual é o rumo escolhido. O que realmente interessa é que, de modo mais ou menos consciente, decidimos abandonar os caminhos trilhados. Mas, à medida que aumenta a velocidade, nossa carroçaria gera mais atrito porque seu formato não é muito aerodinâmico.

Nesta história, o "ego" é a carroçaria, o atrito é o stress e o desgaste que este vai ocasionando na lataria do carro marca a nossa evolução. Com o tempo e a velocidade, veremos como a carroçaria vai modificando-se com relação a sua forma inicial, assumindo um novo aspecto, mais aerodinâmico e mais adaptado a sua nova vida. Assim, no caminho espiritual, o "ego" vai polindo suas arestas e, à medida que avança, seus limites de tolerância aumentam e a produção de stress diminui.

Temos a impressão de que o mundo moderno está acelerado. Nada permanece, tudo muda; e esta troca constante parece ser a fonte mais comum de stress. Até mesmo acontecimentos que, à primeira vista, são aparentemente normais, com frequência, tornam-se motivo de stress. O casamento, a gravidez, uma mudança de emprego ou de colégio são fatores de stress. Na lista abaixo temos oportunidade de ver algumas das causas mais comuns. Quando estes fatos acontecem ao mesmo tempo ou sem rápida sucessão, o mecanismo de adaptação física e mental do indivíduo sofre uma pressão excessiva, então, o nível de stress aumenta.

Em períodos de instabilidade ou recessão econômica, é normal que os níveis de stress agravam-se bastante. Este agravamento costuma chegar acompanhado do aumento paralelo de doenças psicossomáticas como infartos, úlceras do estômago, impotência, insônia, dermatites ou perda de peso.

Além do aparecimento destas doenças de caráter psicossomático, também há mudanças no temperamento. O indivíduo pode tornar-se taciturno e perder a vontade de viver e lutar.

O tratamento do stress geralmente é à base de calmantes ou estimulantes, mas seus efeitos secundários podem causar ainda mais stress. A única maneira de compensar este problema, em vez de combatê-lo, consiste em ajudar o corpo a segregar normalmente as endorfinas necessárias.
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LISTA DE ACONTECIMENTOS E SEU GRAU DE STRESS
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Morte do cônjuge: 100
Divórcio: 73
Rompimento de relações ou separação: 65
Prisão: 63
Morte de um parente próximo: 63
Acidente ou doença, graves: 63
Casamento: 50
Perda de emprego: 49
Aposentadoria: 45
Gravidez: 40
Problemas sexuais: 39
Mudança de situação financeira: 38
Falecimento de um amigo: 37
Hipoteca ou crédito superior a $5.000: 31
Mudança de emprego: 30
Abandono do lar por parte de um filho: 29
Problemas legais:29
Êxito pessoal importante:28
Início ou abandono da escola: 26
Revisão de hábitos pessoais: 24
Problemas com o chefe: 23
Mudança de horário no trabalho: 22
Mudança de condições de trabalho: 22
Mudança de residência: 20
Mudança de colégio: 20
Mudança de atividades religiosas: 19
Mudança de atividades sociais: 18
Hipoteca ou crédito inferior a $5.000: 17
Mudança nos hábitos alimentares: 15
Nascimentos: 12
Multa de trânsito de pouca quantia: 11
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O STRESS POSITIVO
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Em sua obra Stress without distress (stress sem aflição ou perigo), o doutor Hans Seyle distingue dois tipos de stress: o stress positivo e o stress negativo. Existe a tendência, generalizada entre as pessoas leigas, de considerar stress como algo extremamente negativo, como uma verdadeira situação de crise na vida. Tudo o que se torna prejudicial para nós seria atribuído ao stress: depressão, frustração, infarto, mau humor, etc., e realmente, é verdade, mas trata-se do que o doutor Hans Seyle chama de stress negativo.

Quando estamos dominados por ele, os acontecimentos pairam sobre nós bloqueando nossa capacidade de resposta, nossa capacidade de felicidade. Este tipo de stress, muito difundido na atualidade, é o responsável mais ou menos direto por doenças como os infartos, as úlceras de estômago e todo tipo de dermatites e artrites.

Porém, em nossa vida diária, deparamo-nos, inevitavelmente, com situações que causam stress muitas vezes este não é tão prejudicial. Tomar uma decisão, fazer fila para entrar no cinema ou, simplesmente, dirigir o carro na cidade, são circunstâncias que geram stress, mas de modo geral, não parecem nos preocupar muito. Podemos até mesmo considerar que o stress é interessante, estimulante.

Um dos princípios básicos do tema das endorfinas é que frente a uma situação de stress são segregadas endorfinas destinadas a diminuir a tensão produzida. Se o fluxo de endorfinas é constante e adequado ao stress gerado, este se torna estimulante: é o stress positivo, que adentram nossa capacidade normal de adaptação e cria em nosso organismo uma resposta no sistema nervoso vegetativo que nos estimula e tonifica. Por outro lado, as endorfinas cuja secreção estimula, produzem o efeito contrário: são relaxantes e aprazíveis.

O stress negativo, pelo contrário, faz com que nos sintamos sobrecarregados além das nossas forças; é a estafa. Nesta circunstância extrema, parece que as endorfinas têm dificuldade em corresponder a situação e, aparentemente, falham. Talvez tentamos ir além de nossos limites naturais. Qualquer professor de Ioga sabe que nunca devemos forçar a postura. Não se trata de que o principiante realize suas assanas (cada uma das posturas que fazem parte do lado prático do sistema Ioga) de modo perfeito, até porque a palavra tem o significado de "postura confortável". Mas, considerando a questão do ponto de vista das endorfinas, o importante é que nosso corpo coloque-se numa situação limite, que exija tensão suficiente como para reagir segregando endorfinas, sem gerar stress negativo.

Outras técnicas orientais como o Tai-Chi baseiam-se nos mesmos princípios. Podemos observar em todas elas um profundo respeito para com a relação corpo-mente. Nunca devemos abusar, pois isto nos impede de obter as endorfinas que somos capazes de produzir através da prática de exercícios.

Não obstante, o stress negativo pode chegar a dar-nos muito prazer; nos encontramos, então, perante uma situação muito perigosa, próxima à "curtição" do drogado.

As grandes multinacionais, que tiram proveito de seus executivos exigindo a cada dia maiores resultados, não fazem mais do que drogá-los à base de suas próprias endorfinas, para "jogá-los no lixo", ou seja, demiti-los quando já não são úteis. Depois, o que lhes resta fazer é aceitar o desemprego ou m cargo mais modesto.

Contrariamente ao que poderíamos pensar, graças a poderosa capacidade bioquímica das endorfinas, o stress transforma-se em algo gratificante para o organismo que o vivencia como algo positivo. Quando conseguimos suportar os desafios que a vida nos propõe e notamos que o perigo nos excita, vivemos um estado de stress positivo, estamos eufóricos. Neste estado somos capazes de adotar um comportamento, marcado por nossa capacidade de adaptação, que nos permite triunfar, crescer, aprender e usufruir de acordo com a nossa vontade.

Se estamos deprimidos, certas atividades tornam-se difíceis e complicadas, transformando-se, como por encanto, em algo muito excitante quando estamos submetidos ao stress positivo. Neste caso, nosso trabalho, nosso esporte favorito, os problemas cotidianos, tudo nos dá prazer. As motivações aumentaram milagrosamente graças a um benéfico fluxo de substâncias bioquímicas cerebrais e nossa capacidade de adaptação consolidou-se. A partir deste momento, tornamo-nos lutadores e tanto o trabalho duro como as situações difíceis serão estimulantes.

Enquanto não formos além das nossas forças, o stress positivo será uma fonte de endorfinas que circularão de forma constante por nosso organismo produzindo uma sensação de bem-estar. Mas, se "forçamos a máquina" ocorrerá o contrário, ficaremos exaustos e não poderemos fazer frente ao stress.

Por outro lado, devemos levar em consideração que na sociedade atual, o nível de stress atinge padrões nunca alcançados anteriormente. Assim, somos obrigados a segregar mais endorfinas que nossos antepassados. Logicamente, este fato eleva a probabilidade de esgotamento de nossas reservas, antes do que seria previsível em outras condições. O homem moderno vive situações que a natureza não foi capaz de prever. Sem dúvida, por esta razão, o homem "civilizado" precisa, cada vez com maior frequência, substitutos para os prazeres naturais: consome mais televisão, mais tabaco, mais álcool e mais drogas a cada ano que passa. Também necessita entrar em férias periodicamente, enquanto seus avós viveram felizes toda sua vida sem saber o que eram férias.

Vivemos na atualidade uma insatisfação em toso os níveis, explorada por governos e pela indústria, valendo-se da propaganda. Este descontentamento está diretamente relacionado com o stress. Enquanto não tivermos um estado de relativa saúde psicológica, não só não poderemos ser felizes, como também não poderemos ser realmente livres. Estaremos sob as influências hipnóticas da propaganda e, como o cachorro de Pavlov, reagiremos exatamente como previram esses magos modernos da publicidade.

Devemos guiar nossas vidas por nossa própria vontade e saber separar o joio do trigo, quando alguém nos faz uma proposta. É importante descobrir qual o sistema que se ajusta melhor à nossa personalidade para ajudar-nos a viver sem stress. Para alguns será a Ioga, o Tai-Chi ou a meditação, para outros a massagem e para outros um esporte ou um hobby.

Devemos ser capazes de utilizar a capacidade de stress de um modo positivo. Como dizíamos no início deste livro, nosso pior inimigo pode transformar-se em nosso melhor aliado quando contornamos a situação e atraímos seu interesse. Procuremos qual é o exercício que melhor adapta-se a nós e tentemos descobrir qual é a válvula de escape que vamos utilizar com maior proveito.
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COMO COMBATER O STRESS
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Para combater o stress existe somente um método: equilibrar o fluxo de endorfinas em nosso organismo. No capítulo intitulado COMO SEGREGAR ENDORFINAS, explicaremos diversos sistemas que ajudarão a alcançá-lo. De momento, daremos atenção ao mais importante: o relaxamento.

Se desejamos modificar nosso sistema de vida que, no final das contas, é a causa do stress, devemos aprender a relaxar. Antes de mais nada, é preciso compreender que as mudanças produzidas no corpo afetam a mente e, ao mesmo tempo, as mudanças produzidas nesta afetam o corpo. O corpo e a mente constituem uma unidade inseparável, que somente uma inteligência poluída por séculos de cartesianismo nos faz ver como uma dualidade. No seu livro Bodymind, Ken Dychtwald nos propõe "mudar o jogo" para eliminar o potencial destrutivo do stress. Isto significa que devemos mudar nosso sistema de vida, fazendo funcionar de outro modo o nosso dia-a-dia. Grande parte do stress tem sua origem nas diversas maneiras que temos de abusar de nós mesmos, através de hábitos de vida prejudiciais e através da ciranda competitiva do mundo moderno a qual estamos atrelados. É evidente que se melhorarmos nosso estilo de vida, eliminaremos ou, ao menos, conseguiremos atenuar os fatores que geravam stress.

Outra obra que pode ajudar-nos a mudar nossa vida é o clássico de Ken Keyes e Tolly Burkam How to make your life work (Como fazer funcionar sua vida).

Para combater o stress é muito importante aprender a mudar as perspectivas. Precisamos deixar de lado certas coisas, simplesmente, porque estávamos enganados a seu respeito. É muito melhor para nossa saúde mental aceitar as coisas tal qual são e não como gostaríamos que fossem. Um bom exercício consiste em fazer um repasse periódico de nossas convicções, de nossas atitudes, crenças e escala de valores.

Fumar, por exemplo, é uma importante causa de stress. Mas, tentar deixar de fumar pode ser mais estressante. Com frequência, quem deseja deixar de fumar necessita ajuda. Se seu caso é esse, não duvide, peça! Apele aos amigos, muitos deles o ajudarão porque já passaram pelo mesmo problema. Não esqueça que quando deixa de fumar seu corpo necessita adaptar-se a esta nova situação e, durante algum tempo, segrega menos endorfinas. Este processo de adaptação pode variar, conforme a pessoa e de acordo com a quantidade de cigarros que ela costumava fumar; porém, mais dia, menos dia, terminará.

De modo geral, não fazemos exercício suficiente, esta é outra das causas do stress. A vida rotineira e sedentária que leva o homem da cidade é completamente antinatural. Seu corpo torna-se rígido, os músculos debilitam-se e a circulação sanguínea piora. Um corpo sadio e treinado pode ajudar muito a reduzir o stress. Qualquer atividade física, quando não é exagerada, tem um caráter altamente positivo: caminhar, nadar, fazer esporte, etc. Se jogar golfe não está ao alcance de seu bolso, pode caminhar vinte minutos cada manhã antes do desjejum. Não somente "desperta o apetite", como também flexibiliza o corpo que ficou endurecido depois das horas do sono. Não esqueçamos que o stress é uma forma de endurecimento.

Geralmente, utilizamos o carro e o elevador de modo exagerado. Se somos capazes de habituar-nos a realizar a pé trajetos curtos (como por exemplo ir à padaria, comprar o jornal, buscar nossos filhos no colégio, etc.) e de renunciar pelo menos uma vez por dia ao elevador, em um par de semanas nosso humor terá mudado. Teremos mais vontade de viver e teremos perdido a barriga.

Outro aspecto de nossa vida que devemos vigiar se quisermos combater o stress é a dieta. A maioria de nós segue uma dieta desequilibrada ou pouco adequada, que favorece as carências alimentares e desequilibra o nosso organismo. Seria muito conveniente o conselho de um bom especialista. Mas também cometemos excessos, utilizamos mais sal do que o necessário e comemos demais. Cada vez que avançamos sobre a comida até acabar com o último pedacinho, devemos lembrar que estamos comendo por cima da nossa fome natural.

Além de deixar de fumar, começar a praticar algum esporte e vigiar sua dieta, se realmente deseja combater o stress que azeda sua vida e o deixa deprimido, é importante que aprenda a relaxar. Para estar em harmonia consigo mesmo convém dedicar, periodicamente, um lapso de tempo à interiorização ou à meditação. Existe muitas técnicas de meditação e qualquer uma delas é boa para começar. Porém, há uma regra básica que nunca devemos esquecer: durante a meditação, tudo deve transcorrer espontaneamente, é preciso não forçar nada e comportar-se do modo mais calmo possível. Se alguém tenta ensinar-lhe um sistema de meditação diferente, deve rejeitá-lo.
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AS ENDORFINAS E AS DROGAS
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Como vimos, as endorfinas são um verdadeiro veículo do prazer, da euforia e da sensação de felicidade. Trata-se do que um elevado número de pessoas procura nas drogas. Esta parece ser uma constante na história do homem desde que abandonou o Paraíso, procurar fora dele o que já tem em seu interior.

É evidente que se drogas como a morfina ou a heroína funcionam, é porque nosso organismo está preparado para recebê-las e reagir a elas. Uma porta pode ser aberta se tem uma fechadura onde possamos colocar uma chave. Sabemos que com qualquer chave não podemos abri-la. Terá que ser a chave correspondente ou uma muito parecida. Se usamos a chave adequada, a porta se abrirá sem problemas, mas se utilizamos um sucedâneo, com toda certeza, mais dia, menos dia, estragaremos a fechadura. Acontece que algumas drogas são apenas sucedâneos das endorfinas e uma vez usadas um certo número de vezes, não só estragam as fechaduras, como também inibem a fabricação de endorfinas. O caso mais evidente é o da heroína, que tantos estragos está fazendo em nossa juventude.

O consumidor deste tipo de entorpecente, quando se aplica uma dose, está tentando provocar externamente o que seu organismo deveria fazer em seu interior. Efetivamente, as primeiras vezes vive uma agradável sensação de felicidade e euforia, de relaxamento e ausência de stress. A prova é que muitos dependentes descrevem esta situação dizendo: "é como estar de férias". Graças à droga, "desligaram-se" momentaneamente daquilo que lhes produzia stress e infelicidade. Mas, isto acontece unicamente com as primeiras doses: estão forçando a fechadura. O que é realmente dramático neste caso, além da terrível intoxicação que vai ocasionando, é que a capacidade do organismo para segregar e para receber endorfinas vai diminuindo, razão pela qual o usuário encontra-se cada vez mais desprotegido perante a dor e o stress. A partir de um determinado momento, o indivíduo já não se "pica" em busca de prazer ou da sensação de felicidade, mas simplesmente para não sofrer, para não sentir dores no corpo.

Assim sendo, nos diversos métodos de reabilitação de viciados em heroína, deveria-se levar muito em conta a estimulação da secreção de endorfinas. Sem dúvida, a única maneira de salvar estes doentes passa pelo reequilíbrio de sua capacidade de produção desta "anti-droga" natural.

Como escreveu sobre as encefalinas, um destacado pesquisador europeu, José María Antón, "A própria existência destes peptídeos permitiu dar um novo enfoque ao problema do consumo de drogas. Relacionando, assim, de modo intuitivo certas tendências ao consumo de drogas com baixos níveis ou níveis deficitários de encefalinas. Pareceria ser que até a euforia produzida pelo álcool, provém, em última instância, de uma liberação de encefalinas".

Já se disse que as endorfinas "são nossa morfina interna". O consumo de drogas provoca no usuário uma drástica diminuição dos níveis naturais de endorfinas, no caminho de volta, o que pode ajudar realmente a abandonar a dependência é um aumento destes mesmos níveis naturais de endorfinas.

Todos sabemos que para tirar algo de alguém sem violência temos que oferecer algo em troca. Os conquistadores espanhóis e portugueses obtiveram enormes quantidades de ouro dos indígenas americanos em troca de pedacinhos de espelho, e os países industrializados conseguem as matérias-primas que precisam, oferecendo em troca medicamentos e bugigangas tecnológicas. Como podemos constatar, para poder tirar algo de alguém é preciso oferecer algo em troca, de preferência alguma coisa da qual ande escasso e, no caso que nos ocupa agora, esse algo são as endorfinas. As endorfinas são um produto natural, algo que não se compra, não se vende e não se pode negociar.

Existe uma velha história chinesa que diz, em poucas palavras: "Se desejas ajudar um faminto não lhe dê peixe para comer, porque no dia seguinte voltará a ter fome. Dá-lhe uma vara, um anzol e ensina-o a pescar".

Com as endorfinas ocorre o mesmo, não podem ser ministradas de fora para dentro. É nosso próprio organismo que as fabricará do lado de dentro, se desde o lado de fora o ajudamos a encontrar a situação e as condições propícias para que possa fazê-lo.

No capítulo intitulado COMO SEGREGAR ENDORFINAS veremos alguns dos sistemas que nos permitirão aumentar nossa produção destas substâncias.

Além das chamadas drogas pesadas, outro tipo de estimulantes ou relaxantes que exercem um efeito nocivo sobre o organismo, são as chamadas drogas permitidas como o álcool e o tabaco. Vamos examinar, superficialmente, que relação têm com as endorfinas.

O álcool é uma droga que tomada em quantidades excessivas torna-se muito mais perigosa do que geralmente imaginamos. Não são somente seus efeitos sobre a pessoa que bebe, sobre seu fígado ou sobre o que se refere a sua dependência psicológica da bebida que devemos ter em conta. O mais perigoso do álcool é que sob seus resultados produz-se uma perda do controle da vontade e dos reflexos, cujas consequências são imprevisíveis. Muitos abusos sexuais acontecem quando as pessoas estão alcoolizadas, inclusive, como bem sabemos, em muitos acidentes de trânsito o motorista havia bebido além da conta.

Vimos nos capítulos anteriores que o relaxamento favorece o fluxo de endorfinas, trazendo, em consequência, sensação de bem-estar e felicidade. Em muitas ocasiões, o típico executivo agressivo chega ao fim de sua jornada de trabalho em um estado de stress que dificulta muito o relaxamento por meios naturais, principalmente se não está acostumado a relaxar e não pratica nenhuma técnica que favoreça o relaxamento. É bastante normal, então, que faça uso da bebida, uma dose de qualquer bebida alcoólica distenderá seus nervos e o ajudará a relaxar. O álcool produz uma reação parassimpática de calma e relaxamento.

Quando foram descobertas as endorfinas, suspeitou-se que existia uma estreita relação entre estas e o álcool. Até chegou-se a pensar que a absorção de álcool poderia auxiliar a secreção de endorfinas naturais. Mas logo se viu que ocorria exatamente o contrário. Na Universidade Cagliari, em Pavia, Itália, descobriu-se que o hábito crônico de consumir álcool anula a capacidade do corpo da mente corretamente o fluxo de endorfinas no organismo. Sem dúvida, isto é devido ao fato de que a "vontade" da euforia bioquímica produzida pelas endorfinas, aumenta a procura pela reação parassimpática artificial que o álcool produz.

Quando procuramos o álcool para lutar com o stress, o que realmente estamos querendo é uma sensação de calma e de relax que já está em nós. O álcool é um mero substituto, mas um substituto perigoso. Certamente nos ajuda a perder durante um curto espaço de tempo nossas inibições, mas não seria muito melhor libertar-nos delas para sempre de uma maneira consciente, voluntária? Se quando bebemos estamos mais desinibidos, somos mais simpáticos, espirituosos e dançamos melhor, devemos ser suficientemente lúcidos para perceber que o problema está em nosso interior. Existe algo que não nos permite ser como realmente somos. Bebendo, nunca conseguiremos nos ver livres dos complexos, só os deixaremos de lado durante um certo tempo, para logo depois voltar a cair outra vez sob seu domínio.

Depois da tempestade vem a calmaria, mas depois da calma artificial que o álcool provoca, por força, virá uma tempestade. Que não nos reste a menos dúvida. O organismo irá debilitando-se, o fígado irá adotando um tamanho e uma forma descomunal e o caráter ficará azedo como leite estragado.

Porém, o que é pior, pouco a pouco se criará em nós uma horrível dependência que não nos deixará funcionar normalmente sem uma dose de álcool. Se antes bebíamos somente ao terminar nossa jornada de trabalho, agora já tomamos um gole de manhã, para melhorar o astral.

O álcool pode ajudar a esquecer e, às vezes, é muito melhor esquecer um problema para encará-lo com outros olhos no dia seguinte. Mas assim, nunca vamos solucionar o problema e uma questão esquecida não é uma questão solucionada.

Talvez nosso problema não seja o álcool, mas o tabaco. Especialistas no tema detectaram que há um aumento de endorfinas em nosso organismo associado a níveis de nicotina no sangue. Seria possível pensar que, simplesmente, fumar aumenta a secreção de endorfinas e, por este mesmo motivo, dá uma sensação de felicidade aos fumantes. Mas não é bem assim.

A nicotina reforça a ação das vasopressina, que desempenha um papel muito importante no auxílio à memória; igualmente atua sobre a epinefrina, que ajuda a vigília. Graças a isto, fumar pode ajudar os intelectuais a discorrerem e a escreverem mas o tabaco tem também outros efeitos menos atrativos.

Este não é um livro dedicado a luta contra o tabagismo, assim não vamos alongar-nos sobre o assunto passando revista a todos os efeitos nocivos do cigarro, que não são poucos. O que importa, dado o contexto desta obra, é salienta que fumar gera em nosso organismo uma reação de stress, portanto, comporta todas as consequências positivas e negativas do stress.

Ponderemos unicamente as positivas. Já vimos, em capítulos anteriores, como o organismo reage perante uma situação de stress, segregando endorfinas para compensar este estado com uma sensação de calma e relax. Os primeiros cigarros costuma-se fumar para fazer como os outros Depois de um certo tempo, começa a dependência psicológica; fumando, sentimo-nos maiores, nossa autoconfiança aumenta, o cérebro está mais lúcido e parece que nos lembramos melhor das coisas. Mas, pouco a pouco, principalmente se também bebemos, a nicotina e o alcatrão irão deixando seus sinais nas veias e nos pulmões; entre outras patologias, a arteriosclerose não se fará esperar. Finalmente, depois de alguns anos, o organismo habituou-se de tal modo ao tabaco, que já não fumamos unicamente para sentir-nos maiores ou mais interessantes: necessitamos do tabaco para poder funcionar normalmente. Fumar, com o stress que produz no organismo, é nossa maneira de segregar endorfinas; assim como o dependente de heroína, caímos na armadilha.

Quando tentamos deixar de fumar, o que nos custa tanto não é largar o cigarro, mas adaptar-nos a uma situação de menor fluxo de endorfinas. Por esta razão, se decidimos deixar de lado o tabaco, o melhor que temos a fazer é estimular a secreção de endorfinas.

Um método bastante eficaz que os orientais exportaram com êxito ao ocidente é a acupuntura. Está comprovado que certo tipo de endorfinas aumenta depois de tratamentos com acupuntura, principalmente tratamentos para combater a dor. Esta diminui ao mesmo tempo que aumenta a sensação de prazer. J. Arehart-Treichel, em um artigo publicado na revista Sciente News de julho de 1997, intitulado: "Encefalinas, mais do que somente um analgésico", declara que tem sido demonstrado clinicamente que a anestesia produzida com acupuntura eleva o nível de endorfinas.
De acordo com alguns terapeutas especializados na luta contra o tabagismo, o mais conveniente é ir reduzindo pouco a pouco os cigarros, ao mesmo tempo em que se estimula a fabricação de endorfinas com atividades físicas, por exemplo, corrida ou squash. Estes esportes "violentos" fornecem endorfinas a partir do stress que ocasionam, também serão muito úteis as massagens, principalmente a massagem na planta dos pés.
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AS ENDORFINAS E O RISO
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Vários pesquisadores modernos descobriram algo que nossos avós já sabiam: rir faz bem à saúde. Mas não somente rir, levar as coisas com bom humor, positivamente, sem projetar negatividade, tudo isso ajuda a viver uma vida mais plena.
É conhecido o caso de um importante executivo de Nova Iorque que quando ficou sabendo que estava condenado à morte por um câncer irreversível, decidiu passar seus últimos dias com a mulher que amava, em um bom hotel, assistindo em vídeo todos os filmes dos irmãos Marx. Toda esta combinação e, principalmente, o tempo passado divertindo-se a valer e rindo das piadas e das palhaçadas dos três patetas foi espetacular. Não só não morreu na data prevista por seu médico, como depois de algumas semanas seu câncer havia desaparecido. Curou-se com o riso.
Todos já comprovamos como o riso nos faz esquecer as preocupações, os problemas e nos permite encanar a existência de um modo mais positivo. Os povos perseguidos sempre desenvolveram um senso de humor especial que, sem dúvida, os têm ajudado a suportar a perseguição.
Se nos encontramos perante uma pessoa deprimida, antes de dar conselhos graves e explicações pertinentes sobre o que está ocorrendo, às vezes, a melhor forma de ajudá-la é fazê-la rir. O humor, com sua irracionalidade, tem algo essencial que ajuda o desbloqueio psicológico.
Os estudos atuais não são definitivos, mas indicam que há uma estreita relação entre o riso e as endorfinas. Em princípio, temos visto que rir provoca um relaxamento que favorece a produção de endorfinas. Os efeitos que podemos atribuir a estas últimas aparecem também com o riso, melhora-se mais facilmente nas doenças, são antidepressivas e servem para manter a saúde.
Uma atitude positiva e um certo toque de bom humor perante a vida implica em uma bioquímica equilibrada e, uma bioquímica equilibrada contribui para que nossas glândulas segreguem corretamente os hormônios que devem segregar. Assim, nos encontramos com uma taxa "normal" de endorfinas no corpo e, logicamente, de defesas e da capacidade de sensação de felicidade.
Um tratamento contra a dor surpreendente e efetivo é a gargalhada! Além das endorfinas, um grande número de substâncias cerebrais são estimuladas pelo ato de rir. Um simples sorriso emite uma informação que ativa a secreção de endorfinas no cérebro. Trata-se de um mecanismo similar àquele que aumenta a secreção de suco gástrico quando sentimos o cheiro de uma comida gostosa.
Contar piadas, fazer uma brincadeira, ver um filme engraçado ou ler uma história divertida podem ser excelentes remédios para nosso corpo e nosso espírito. E sem efeitos colaterais! Todos os mestres zen o sabem.
Como o bocejo, a gargalhada é maravilhosamente curativa. Todos os verdadeiros mestres espirituais possuem um fino senso de humor e muitos de seus ensinamentos têm um lado engraçado. Os contos judeus, as historietas sufistas ou as fábulas taoistas são um bom exemplo.
Para sermos felizes, devemos aprender a colocar-nos por cima desta miragem que chamamos de realidade. Temos que ser capazes de superar as vicissitudes do destino e, nosso senso de humor, do grotesco e do ridículo nos ajudará.
Um antigo ensinamento zen nos propõe o seguinte exercício:
Permaneça sério. Reflita a respeito da gravidade de cada instante: cada segundo que passa é um passo mais em direção à morte inelutável, é como um grão de areia que caiu no vaso inferior da ampulheta e que nunca mais voltará a subir. À medida que circula o sangue nas veias, sua vida vai para o inexorável fim. Viver é morrer pouco a pouco. Cada segundo que passa morrem várias crianças no mundo, um banqueiro vai à falência e surge um novo vírus. Tudo é muito sério, tudo é muito importante. Adote uma atitude solene: ria.
Ria às gargalhadas porque tudo é uma brincadeira. Cada momento de sua vida é como o ato de uma comédia, só que muitas vezes você não está entre o público. Mas agora sim pode rir, porque é a única coisa inteligente a fazer. Quando conseguir encarar a vida como deve ser, ela será um fluir constante de prazer e alegria, um perpétuo renascer. Nada é permanente e ao mesmo tempo tudo é eterno; nada é imutável, nada é inalterável. Como o mito de Sísifo, a pedra sempre acaba caindo; não vale a pena esforçar-se tanto. Ria, ria às gargalhadas porque é o melhor que pode fazer.
Tente fazer uso desta capacidade que todos os seres humanos possuímos, ver as duas faces da mesma moeda. Aprenda a ver a verdade na mentira, o bem no mal, a oportunidade que inevitavelmente se encontra em qualquer dificuldade. Tudo aquilo que à primeira vista parece negativo, tem seu lado positivo. Não caia na armadilha de julgar de modo prematuro o que lhe acontece ou as pessoas que encontra no seu caminho. Vá até o fundo das coisas, além das aparências.
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A NEGATIVIDADE E AS ENDORFINAS
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Tivemos oportunidade de ver que uma atitude positiva e bem humorada diante da vida ajuda o organismo a segregar endorfinas, mas também acontece o contrário. Uma atitude negativa, pessimista e sombria, bloqueia o sistema de secreção de endorfinas.
A depressão, esse mal dos tempos atuais, é algo que perturba seriamente a saúde, inibe a fabricação de endorfinas e prejudica sua circulação em nosso corpo.
Todas as religiões, todos os sistemas filosóficos e de auto-ajuda ou auto-superação insistem que, para ter êxito e ser feliz, é preciso ser positivo, encarar a vida com humor e dinamismo. Dizem que o indivíduo pessimista projeta sua negatividade sobre tudo aquilo que o cerca e até sobre o que está para lhe acontecer. O homem não é totalmente responsável por seu destino, mas sua conduta e suas atitudes pesam muito em sua sorte. Se só temos olhos para as dificuldades e os contratempos, se só conseguimos sentir mágoa e ressentimento, nossa existência se transformará num inferno. Para aqueles que vêem o futuro confiante e otimista, a vida será uma sucessão de interessantes descobertas; e para os pessimistas, a vida será um caminho sombrio e cheio de dificuldades.
Não é necessário alongar-nos muito neste ponto, nem pretendemos desenvolver alguma complicada teoria sobre as desvantagens de ser negativista. Este não é um livro de moral, mas de divulgação científica. Lembremos, simplesmente, que nossa atitude mental desempenha um papel decisivo na produção de endorfinas, esta droga da felicidade. Quando temos maus pensamentos, quando temos idéias sombrias e pessimistas, estamos remetendo ao cérebro informações que vão ser decodificados e associadas a circunstâncias desagradáveis. Do mesmo modo que nos bons momentos fabricamos endorfinas, nos maus, estas escasseiam. Dito de outro modo, o mesmo mecanismo que ajuda a secreção de endorfinas, quando utilizado em sentido contrário, pode arruinar os melhores momentos de nossa existência. Sinceramente, não vale a pena.
Porém, a depressão pode surgir a partir de algo que não depende de nós, por exemplo, quando se malogram as expectativas de conseguir alguma coisa há muito tempo esperada; ou ainda, em consequência de um acontecimento doloroso como a perda de um ser querido. Nestas situações ficamos abatidos. O choque emocional que sofremos, ocasiona a diminuição repentina do fluxo de endorfinas no sangue.
Quando nos sentimos deprimidos, devemos lembrar que não estamos funcionando normalmente. Por alguma razão, que convém considerar com toda a lucidez possível, nossa capacidade de secreção de endorfinas diminuiu temporariamente. é importante compreender o seguinte: trata-se de algo transitório, passageiro, como as nuvens que cobrem o sol de vez em quando. Sem dúvida, amanhã terão desaparecido e o céu estará azul outra vez.
Temos que ser plenamente conscientes de que a saída da depressão não está fora de nós, mas sim, em nossa própria capacidade de reagir, produzindo endorfinas para alcançar, novamente, o equilíbrio perdido. Se tentamos evadir-nos, o que às vezes é muito lícito, procuremos não fazê-lo através do álcool ou das drogas; o remédio seria pior que a doença. Vamos ao cinema ver um filme de aventuras, ou uma boa comédia, que nos ajude a esquecer os problemas. Procuremos um amigo que goste de nós e nos compreenda, diante de quem possamos abrir o coração e desabar nossas mágoas. Frequentemente, a depressão é a resposta ao nosso modo de vida, com seus convencionalismos e sua hipocrisia. Ser franco, pular de vez em quando e conscientemente, as estreitas margens do comportamento que nos impõe a sociedade, não somente é curativo, como também pode ser profilático.
Lembremos dos momentos felizes. Se o ser humano está dotado de uma faculdade chamada memória, deve ser por algum motivo; aproveitemos este dom.
A depressão é uma limitação, uma frustração. Quando estamos deprimidos sentimo-nos diminuídos, insatisfeitos, contrariados. Para combater este estado de ânimo precisamos sentir-nos mais seguros, consolidar-nos, mas não através do álcool e do tabaco. Apesar de dura e dolorosa, no início, a auto-análise costuma dar resultados muito bons. Não devemos nos iludir, mas tentar nos conhecer melhor, aprendendo a nos amar e nos aceitar tal qual somos. Não nos sintamos culpados, mas tratemos de descobrir porque não gostamos de tal ou qual coisa a nosso respeito. Analisemos o que consideramos nossos defeitos e veremos que, no fundo, são somente a outra face da moeda de nossas virtudes. Se podemos corrigir alguma falta, procuremos fazê-lo; o simples fato de tentar será muito mais euforizante que qualquer droga e muito mais barato!
Não tentemos combater a depressão com antidepressivos. Fazer experiências com nosso cérebro à luz dos conhecimentos atuais é como pretender arrumar um relógio sem ser relojoeiro; provavelmente não saberemos o que fazer com tantas peças. Finalmente, o hábito de auto medicar-se é muito perigoso, não brinquemos de aprendizes de bruxo.
As chamadas drogas antidepressivas costumam causar, na maioria das vezes, efeitos colaterais imprevisíveis e indesejáveis, que dependem muito da pessoa que as ingere.
Podemos comparar a depressão com um lago. Quando suas águas movimentam-se e fluem normalmente, estão sempre cheias de peixes. Porém, quando deixam de correr, ficam estagnadas e barrentas, os peixes morrem e a água apodrece.
Com a depressão ocorre algo parecido. Poderíamos dizer que se manifesta em consequência de um estancamento bioquímico em nosso organismo. Os pesquisadores observaram que o estancamento parassimpático parece reforçar a tendência para a depressão. Devemos, então, considerar dois fatores: o da entrada e o da saída. Assim, o lago pode ficar estancado porque não chegam a ele águas novas procedentes das chuvas ou de algum rio. É a depressão por falta de estímulos. Por outro lado, o lago pode estancar porque suas águas não fluem para o mar. É a depressão por bloqueio, por fechar-nos muito; começamos a perder o hábito de compartilhar e nos sentimos limitados e frustrados.
No primeiro caso achamo-nos diante de uma carência de endorfinas, enquanto no segundo, parece que nos encontramos frente a um excesso delas. Alguns autores aconselham que, neste caso, o adequado é fazer uma massagem em alguém, ou acariciar nosso animal de estimação. Porém, no primeiro caso, o mais conveniente é que sejamos nós quem recebe a massagem.
A vida é um presente muito precioso para desperdiçá-lo e devemos aprender a vivê-la plenamente. As contrariedades que possam surgir não estão aí para afundar-nos, mas sim para animar-nos e superá-las. Transpor um obstáculo não é somente algo excitante ou edificante, como obter um prêmio ou bater um recorde, á algo que estimula em nosso organismo a secreção de endorfinas.
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A "DROGA" DA FELICIDADE
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A não ser em casos patológicos, todos os seres humanos aspiram ser felizes. No entanto, o que entendemos por felicidade, apesar de ser algo muito pessoal, não é um mero conceito teórico ou filosófico, mas um estado real que se alcança ou se perde. Contudo, é um estado relativo: podemos ser mais ou menos felizes, podemos sentir-nos mais ou menos infelizes.
Seja como for, a vida humana gira em torno da busca da felicidade, em torno daquilo que nosso cérebro interpreta como causa de felicidade. Para alguns pode ser o acúmulo de bens materiais, para outros a satisfação dos prazeres estéticos ou espirituais e para outros ainda, simplesmente, a satisfação de ter uma posição segura e ater-se a princípios morais e éticos.
No entanto, todas estas coisas pertencem ao que chamamos de "normalidade", e na vida podem aparecer momentos nos quais nos afastamos desta "normalidade".
Em alguma ocasião, sem saber muito bem o porquê, sem nenhuma causa aparente, vibramos de prazer e nos sentimos extraordinariamente bem. Vivemos esta maravilhosa sensação de plenitude que se convencionou em chamar "euforia". Nestes momentos, sentimos que a vida vale a pena ser vivida, que os problemas não nos atingem, que estamos bem dentro de nossa pele. Esta sensação de euforia é o resultado da ação das endorfinas. Apodera-se de nós quando recebemos um presente ou quando somos surpreendidos com alguma coisa agradável.
Recebemos um telefonema da pessoa amada ou ganhamos a loteria: nos sentimos eufóricos. Nossa equipe favorita marca o gol que faltava para ganhar o campeonato, ou achamos, por casualidade, aquele selo que tanto procurávamos para completar uma série de nossa coleção. Pouco importa o fato em si, o que realmente interessa é como vamos recebê-lo e o efeito que vai produzir em nós. Estes exemplos mostram-nos que não só estímulos físicos, mas também os do tipo emocional, podem colocar em marcha o mecanismo que ativa as endorfinas.
Todos conhecemos a história daquele executivo que depois de alguns anos de duro exercício da profissão, começou a padecer as consequências - ameaça de infarto, contínuo stress, problemas sexuais e de relacionamento dentre outros problemas de saúde. Aconselhado por seu melhor amigo, outro executivo bem-sucedido, começa a fazer squash duas vezes por semana e ao cabo de quinze dias sua vida começa a mudar "milagrosamente". Voltou a corresponder sexualmente, rende mais no seu trabalho, já não tem aquelas horríveis enxaquecas e quando aparecem aqueles problemas que antes deixavam-no aniquilado, agora sente-se motivado e luta com mais energia para alcançar os resultados desejados. Não nos resta a menor dúvida, o tipo de vida que levava estava contribuindo para diminuir a secreção de endorfinas. Com o exercício voltou a aumentá-la.
Outro caso típico é o daquela jovem depressiva que aparentemente não tinha vontade de viver. Arrastada por amigos, foi de férias a um país distante e exótico, durante sua permanência ali, acontece uma revolução. A vida mole que tinha na cidade ficou para trás e agora a única coisa que importa é a sobrevivência. Como por milagre, nossa amiga mudou totalmente. Agora é a mais valente e a mais dinâmica, a mais ativa e a que manifesta maior vontade de viver de todo o grupo. Novamente, são as endorfinas que operaram uma espetacular mudança psicológica nesta moça.
Arriscar-nos, apaixonar-nos, fazer aquilo que realmente tínhamos vontade de fazer, passando por cima das insuportáveis barreiras da rotina, dos preconceitos e dos tabus. Tudo isto contribui para melhorar a secreção de endorfinas. Ver James Bond ou Superman realizarem aquelas proezas com as quais sempre sonhamos, mesmo sem confessá-lo. Contemplar o herói do filme quando faz amor com a loira de nossos sonhos e, principalmente, identificar-nos com eles enquanto dura o filme. Também assim favorecemos a fabricação de endorfinas. Como no caso do ovo e da galinha, é muito difícil saber quem vem primeiro: é a endorfina que produz prazer ou é o prazer que produz endorfinas. Sem dúvida, vemos aqui um complexo feedback: a galinha põe o ovo e do ovo nasce outra galinha. Dito de outro modo, as endorfinas causam prazer e aquilo que nos causa prazer estimula a fabricação e o fluxo correto das endorfinas.
Nas últimas décadas a ciência descobriu que, do ponto de vista fisiológico, grande número de processos patológicos, relacionados com os mecanismos de transmissão nervosa, são regulados pelas endorfinas. Estabeleceu-se que certos estados depressivos e maníacos, além de certas doenças como a esquizofrenia, guardem estreita relação com o nível de encefalinas que o paciente tem no líquido cefalorraquiano.
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As endorfinas e as lembranças
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Diversas experiências científicas, realizadas com voluntários, têm demonstrado que altos níveis de endorfinas estão associados ao otimismo e ao bem-estar; enquanto que níveis baixos correspondem a estados de pessimismo e depressão. Igualmente, foi possível observar que as imagens positivas estimulam a criação de endorfinas, ao passo que as imagens negativas inibem-nas.
O importante para ter boa saúde física e psíquica não é só a secreção de endorfinas, também é preciso que seu fluxo através do nosso organismo seja correto. Muitos problemas psicológicos estão associados a este desequilíbrio bioquímico. Os modernos avanços da Neurologia e da Psicologia parecem demonstrar que nossas escolhas, tanto afetivas quanto mentais, desempenham um papel significativo no equilíbrio bioquímico do organismo. Uma sensação, um pensamento, até um cheiro, podem desencadear todo um processo como, por exemplo, a digestão. Pensar em comida pode nos dar "água na boca"; imaginar que estamos com a pessoa amada ou com alguém que consideramos muito atrativo, pode chegar a nos excitar; e, cantarolar uma melodia de nossa juventude pode nos emocionar.
O que vemos e o que ouvimos é transformado no cérebro em mensagens bioelétricas. O mesmo ocorre com outros processos sensoriais. Estas mensagens bioelétricas encarregam-se de estimular a formação de endorfinas.
Neste mecanismo, a memória desempenha um papel primordial. O medo, a dor e o prazer são memória; somente a surpresa está além do conhecido.
Quando temos medo, nunca temos medo do desconhecido por estranho que possa parecer. Sempre se trata do temor de algo conhecido, que nos causou dor e cuja experiência não queremos repetir. Este simples processo está presente na base de muitas fobias e manias; a relação é inconsciente, na maioria das vezes escapa a qualquer concepção lógica.
A dor psicológica não é, em essência, diferente; obedece a uma sucessão de estados similares. No passado, quase sempre na infância, fomos atormentados por uma situação dolorosa. Agora estamos perante qualquer coisa que, de uma maneira ou de outra, lembra-nos antigos sofrimentos, então, reagimos com a dor psicológica.
O mecanismo do prazer não difere essencialmente dos anteriores, embora de certo modo funciona às avessas. Recordamos um momento de intensa felicidade. As lembranças nos trazem à memória uma sensação de plenitude e novamente experimentamos prazer. Talvez não seja um sentimento tão forte como o de outrora, provavelmente algo mais suave, um pouco indefinido.
Nos três exemplos que acabamos de dar entra em jogo a questão das endorfinas. Nos dois primeiros casos, lembranças adversas inibiram a fabricação ou o fluxo de endorfinas no organismo, em consequência, voltamos a ter as mesmas sensações desagradáveis de antigamente. Só assim podemos compreender porque, em muitas ocasiões, fugimos de nós mesmos para procurar consolo nos paraísos artificiais do álcool e das drogas. No terceiro exemplo, aconteceu exatamente o contrário, houve estimulação de endorfinas.
As situações anteriores mostram que uma das chaves para estimular a secreção de endorfinas e ser mais felizes está nas boas lembranças. No capítulo COMO SEGREGAR ENDORFINAS explicaremos diversos métodos para ajudar nosso cérebro a fabricar esta "droga" da felicidade.
Para que as endorfinas possam fluir livremente, através do nosso organismo, é imprescindível praticar relaxamento de forma periódica. Geralmente, este repouso é proporcionado pelo sono, mas muitas vezes não é suficiente. Além do mais, o barulho das cidades, a vida agitada que costumamos levar, o excesso de excitação e o stress são os causadores de um sono cotidiano que não é reparador como deveria ser. O problema pode ser constatado, facilmente, por contraste. Não dormimos muito melhor quando estamos de férias no campo ou na praia? Esta deficiência deve ser recuperada, para isto qualquer sistema para diminuir a tensão ou método de meditação será bem-vindo.
Nossa capacidade de trazer à consciência lembranças do passado funciona muito melhor quando estamos relaxados e em equilíbrio. A nível inconsciente ocorre o mesmo. Se desejamos evocar aquelas recordações positivas que nos ajudarão a segregar endorfinas, é importante fazer o possível para diminuir a tensão. Um bom exercício, aconselhado pela maioria dos terapeutas, consiste em praticar técnicas de relaxamento antes de dormir. Somente nos levará alguns minutos e, com frequência, será um excelente passaporte para uma noite tranquila.
Na cama, na posição que adotamos normalmente para dormir, devemos concentrar o pensamento na ponta dos pés, senti-los e relaxar.
Temos todo o tempo do mundo, ninguém nos espera... Pouco a pouco, quando os pés estiverem relaxados, faremos o mesmo com os tornozelos, os joelhos, as pernas. Pensaremos que são leves como cortiça, depois continuaremos com o tronco e assim até que todo o corpo estiver relaxado e solto. No entanto, o mais provável, é que antes de terminar nos vença o sono e este sono iniciado com um relaxamento será muito mais reparador que o outro.
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Quem sou eu

Nascido no Japão como filho de massagista shiatsu em 1947, imigrado ao Brasil em 1959, residente em Marília/SP/Brazil desde 1997.

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