Silvio Figueira Antonio
.INTRODUÇÃO
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O conhecimento da coluna cervical e suas patologias inerentes são indispensáveis na prática clínica reumatológica, uma vez que estas podem se manifestar como queixas inespecíficas, como cefaléia e mialgias difusas, até quadros nítidos de mielorradiculopatias, com impotência funcional importante. Devemos ter em mente as inúmeras patologias que podem acometer a coluna cervical, citando traumatismos, processos inflamatóriois, degenerativos e neoplásicos, além da gama de diagnósticos diferencias com outras condições da medicina interna (endócrinas, metabólicas, hematológicas, etc.) que podem se apresentar com dor cervical. A prevalência de cervicalgia no âmbito damedicina ocupacional vem aumentando significativamente, sendo considerada como um dos grandes problemas da sociedade moderna.
.EPIDEMIOLOGIA
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Existe uma grande dificulade em obter dados fiéis para traçar um perfil da prevalência das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de patologias com aspectos clínicos multifatoriais, envolvendo fatores de risco individuais, como caracteres físicos e psicossociais, além de fatores relacionados a ergonomia e atividades laborativas.
A cervicalgia é menos frequente que a lombalgia. Sua prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, e estes índices podem ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com atividades exercidas no trabalho. Nos casos de acidentes automobilísticos, a condição conhecida como síndrome de chicote (Whiplash) apresenta uma incidência variável de 18 a 60%.
Embora haja uma clara relação entre as queixas músculo-esqueléticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura exagerada do tronco, flexão cervical acentuada durante as atividades, ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração do segmento mão-braço.
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e programas de reeducação postural, com finalidade de diminuição de custos advindos das síndromes dolorosas cervicais. Estimativas da Holanda postram gastos diretos e indiretos de cerca de US$4 milhões ao ano com tais condições.
.ANATOMIA E BIOMECÂNICA
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A coluna cervical está envolvida com o processo de sustentação e movimentação da cabeça, proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a mobilização da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora, ou a cada 6 segudos.
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e axis) apresentam propriedades distintas das restantes. O atlas tem a forma de anel, não possui corpo vertebral e se articula com a base do crânio através da articulação atlanto-occipital, sendo responsável por grande parte do movimento sagital da coluna cervical. O áxis, a segunda vértebra, possui proeminência que emerge do seu corpo vertebral, chamada processo odontóide, o qual se projeta para o interior do atlas, formando um pivô sobre o qual a articulação atlanto-axial consegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras não existe disco intervertebral, e são separadas e sustentadas por diversos ligamentos internos.
As demais vértebras cervicais de C3 a C7 são mais homogêneas, possuem corpo vertebral anterior e arco neural posterior e se diferenciam das vértebras torácicas e lombares por apresentarem o forame transverso, através do qual passa a artéria vertebral.
Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais, que são compostos por duas porções: uma central, chamada de núcleo pulposo, o qual é constituído por 90% de água e proteoglicanos e outra periférica, denominada de ânulo fibroso, formado por fibras resistentes, dispostas em lamelas concêntricas. Tais estruturas são responsáveis por absorção de impacto e dispersão de energia mecânica, sendo importantes alvos de processos degenerativos.
A biomecânica da coluna cervical envolve a distribuição de forças sobre o disco intervertebral, sendo que a região do ânulo fibroso é responsável pela recepção de carga, distribuindo posteriormente para o núcleo pulposo. Durnate o processo de envelhecimento, ocorre uma redução da quantidade de água do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associado a um aumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade e compressibilidade. Tais alterações tornam o ânulo fibroso susceptível a rupturas, podendo, através destes pontos, produzir herniações discais com compressões radic ulares. O processo degenerativo se caracteriza ainda por formações osteofitáris, diminuição da altura do disco intervertebral e esclerose subcondral.
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EXAME FÍSICO
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O exame físico da coluna vertebral compreende a inspeção, a palpação, a mobilização ativa e passiva e manobras especiais.
Durante a inspeção, devemos observar se existem deformidades, alterações da lordose cervical, posições antálgicas, anormalidades porturais e sinais traumáticos. Durante a palpação devemos verificar a presença de pontos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral, além de detectarmos adenomegalias ou massas cervicais; deve ser realizada, como rotina no exame, a palpação da tireóide e dos pulsos carotídeos.
A mobilização ativa e passiva fornece a amplitude de movimento e o possível segmento cervical acometido. No eixo sagital, a flexão e a extensão atingem uma amplitude de movimento de aproximadamente 70 graus; a rotação compreende 90 graus e a lateralização cerca de 45 graus, sendo que estas amplitudes são reduzidas com a idade e na vigência de processos inflamatórios.
Durante o exame físico, a presença de dor irradiada para ombro, escápula e membro superior denota a necessidade de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase nas alterações de reflexos, presença de paresias ou parestesias e sua distribuição dermatomérica.
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TESTES ESPECIAIS
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Teste de compressão: realizado com compressão progressiva da cabeça; ocasiona um aumento da dor cervical, devido a estreitamento foraminal, aumento da pressão na raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e sensibilização muscular.
Teste de tração: promove um alívio da sintomatologia dolorosa, por consequente aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão radicular e da tensão nas estruturas acometidas.
Teste de Valsalva: ocasiona aumento da pressão intratecal; auxílio diagnóstico nas lesões expansivas.
Manobra de Spurling: extensão e rotação conjuntas da cabeça, com reprodução da dor radicular.
Sinal de Lhermitte: presença de parestesias em mãos e/ou pernas, durante a flexão cervical forçada, sugestivo de mielopatia.
Teste de Adson: palpação do pulso radial durane a abdução, extensão e rotação externa do braço, com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro torácico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CERVICALGIAS
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Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avaliados no sentido de descartarmos possíveis condições orgânicas subjacentes que podem ser responsáveis pelo seu quadro clínico, seja por meio de propedêutica clínica ou armada.
São inúmeros os sinais que têm como origem a patologia cervical, podendo estes, muitas vezes, ser inespecíficos, dificultando seu diagnóstico e ampliando o espectro do diagnóstico diferencial:
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Quadro resumo - Causas de dor cervical:
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- Causas mecânicas
- Doenças reumáticas
- Infecções
- Tumores e lesões infiltrativas
- Doenças endócrinas, metabólicas e hereditárias
- Doenças neurológicas e psiquiátricas
- Dor referida
- Miscelânea
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A presença de febre ou perda de peso é sugestiva de processo infeccioso ou tumoral. Pacientes apresentando dores que pioram na posição deitada ou durante a noite podem ser portadores de um processo infiltrativo medular ou tumoração da coluna vertebral. A presença de rigidez matinal prolongada fala a favor das espondiloartropatias soro-negativas. Dor cervical localizada pode ocorrer de forma secundária a doenças sistêmicas que aumentam a remodelação óssea, por exemplo, a doença de Paget ou a uma tumoração óssea localizada (osteoblastoma). Pacientes com dor viscerogênica (angina pectoris, síndrome do desfiladeiro torácico, doenças esofagianas) apresentam sintomas que afetam outras estruturas, além da coluna cervical, e apresentam recorrência de maneira regular.
Pacientes com cervicalgia aguda, com menos de 15 anos ou mais de 60 anos, devem ser avaliados de maneira mais criteriosa, sendo na maioria das vezes necessária a realização de exames de imagem e determinações laboratoriais (hematológico completo, provas de fase aguda, etc.), pertinentes à forma de apresentação de cada caso:
- Febre/calafrios
- Cefaléia intensa ou dores espasmódicas em salvas
- Distúrbios mentais
- Edema visível
- Aumento ganglionar
- Sangramento: ouvidos, nariz ou bucal
- Distúrbios visuais, olfativos ou do paladar
- Parestesias ou fraqueza muscular
- Síndrome de Horner
- Dor axilar
- Isquemia de membros superiores
- Ausência de pulsos nos membros superiores
- Claudicação do braço
- Atrofia em membro superior
A classificação quanto ao tipo de dor cervical facilita a determinação da entidade patológica:
Categoria: Somática superficial (pele e tecido subcutâneo)
Nervos Sensoriais: Fibras sutâneas A
Entidade patológica: Celulite, Herpes zoster
Qualidade: Queimação, Bem definida
Categoria: Somática profunda (espondilogênica)
Nervos Sensoriais: Sinuvertebral, Ramos posteriores primários
Entidade patológica:
Distensão muscular, Artrite, > pressão venosa, Hérnia discal
Qualidade:
Bem definida (agudo), Mal definida (crônico), Incomodativa, Segmentar
Categoria: Radicular (nervos espinhais)
Nervos Sensoriais: -
Entidade patológica: Estenose foraminal, Herpes zoster
Qualidade: Irradiada, Queimação
Categoria: Neurogênica
Nervos sensoriais: Nervos mistos (sensorial e motor)
Entidade patológica: Plexopatia braquial, IAM
Qualidade: Profunda, intensa
Catogoria: Viscerogênica referida (cardíaca, carótidas), esôfago
Nervos sensoriais: Sensorial autonômico, fibras C
Entidade patológica: Carotidínia, Espasmo, esofageano, Depressão
Qualidade: Incomodativa, Cólica, Variável
Categoria: Psicogênica
Nervos sensoriais: -
Entidade patológica: Reações conversivas
Qualidade: -
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CAUSAS DE CERVICALGIA
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Cervicalgias mecânicas
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As desordens mecânicas são as causas mais comuns de cervicalgias. A dor cervical mecânica pode ser definida como dor secundária à utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal).
São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras. Os fatores de melhora e de piora são úteis na localização do sítio acometido, como, cpor exemplo, a flexão cervical, levando a uma piora dos sintomas relacionados à doença discal e promovendo um alívio nas síndromes dolorosas interfacetárias. Na maioria das vezes têm curso autolimitado, com a grande totalidade dos pacientes apresentando melhora completa.
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Distensão cervical
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Pode ser definida como uma dor cervical não irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do trapézio, com restrições à mobilização ativa e passava, além de áreas dolorosas à palpação. O número exato de pacientes com distensão cervical é de difícil determinação, sendo uma condição extremamente comum e apresentando-se com um espectro doloroso variável. As condições ocupacionais devem ser enfatizadas no desencadeamento desta síndrome.
Sua etiologia ainda não está totalmente definida, porém pode sestar relacionada com acometimento músculo-ligamentar secundário a um evento traumático específico ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva.
O torcicolo está associado a uma contratura severa da musculatura do pescoço. A cabeça assume uma atitude de flexão lateral, com o queixo estando rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido. O congênito está associado a anormalidades anatômicas e neurológicas, incluindo a síndrome de Klippel-Feil, subluxação atlanto-axial, ausência congênita de músculos cervicais, malformação de Arnold_Chiari e siringomielia. A forma adquirida pode ocorrer na vigência de traumas, dano muscular, fratura ou subluxação atlanto-axial; nos quadros infecciosos, como, por exemplo, das vias aéreas superiores, adenites cervicais, osteomielite e fasciítes; pós-infecciosos (difteria, gripe), anormalidades vasculares com compressão, doenças neurológicas e síndromes radiculares (hérnias discais).
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Quadro resumo - DISTENSÃO CERVICAL
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Dor cervical não-irradiada, associada a estresse mecânico ou posturas inadequadas:
- Origem: ligamentos, fáscias ou músculos regionais
- Localização: pescoço, interescapular, região proximal dos ombros
- A dor é exacerbada com movimentação do pescoço, geralmente acompanhada de cefaléia
- Ao exame físico: dor local, espasmos e bloqueio de movimentos
Hérnias discais
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Um disco herniado pode ser definido como uma protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do ânulo fibroso. A maioria das hérnias discais ocorrem em situação póstero-lateral, com maior incidência na quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso. As áreas mais frequentes de herniação são C6-C7 e C5-C6. As hérnias C7-T1 e C3-C4 são raras.
Ao contrário das hérnias lombares, o disco herniado cervical pode causar mielopatia, devido ao menor diâmetro do canal medular nesta localização. Nem toda hérnia discal é sintomática; a presença de sintomas depende da capacidade de reserva do canal medular, da presença e do grau da inflamação, do tamanho da hérnia, bem como da presença de doenças concomitantes, como, por exemplo, formações osteofitárias:
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Quadro resumo - SINAIS E SINTOMAS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS
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Disco: C2-C3 Raiz: C3 Sinais e Sintomas:
Dor:região cervical posterior, mastóide.
Alt. sensoriais: região cervical posterior, mastóide
Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG
Alt. reflexos: nenhum
Disco: C3-C4 Raiz: C4 Sinais e Sintomas:
Dor: região cervical posterior, elevador escápula
Alt. sensoriais: cervical posterior, elevador escápula
Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG
Alt. reflexos: nenhum
Disco: C4-C5 Raiz: C5 Sinais e Sintomas:
Dor: pescoço, ombro, face anterior do braço
Alt. sensoriais: área do deltóide
Déficit motor: deltóide, bíceps
Alt. reflexos: bicipital
Disco: C5-C6 Raiz: C6 Sinais e Sintomas:
Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral), antebraço
Alt. sensoriais: polegar e indicador
Déficit motor: bíceps
Alt. reflexos: bicipital
Disco: C6-C7 Raiz: C7 Sinais e Sintomas:
Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral), face dorsal anterior
Alt. sensoriais: indicador, III e IV dedos
Déficit motor: tríceps
Alt. reflexos: tricipital
Disco: C7-T1 Raiz: C8 Sinais e Sintomas:
Dor: pescoço, escápula (meidla), braço (medial), antebraço
Alt. sensoriais: IV e V dedos
Déficit motor: musculatura intrínseca da mão
Alt. reflexos: nenhum
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As hérnias discais cervicais são divididas em duas categorias, de acordo com a consistência do disco vertebral. Indivíduos abaixo dos 45 anos têm hérnias de disco "moles", associadas com extrusão do núcleo pulposo, resultando em compressão radicular ou medular. Pacientes mais idosos apresentam hérnias "duras", produzidas por calcificações discais e por osteófitos. As primeiras se resolvem mais frequentemente, sendo que as últimas podem estar associadas com compressão medular mais prolongada.
Clinicamente, a principal queixa do paciente é de dor no braço, não no pescoço. A dor, geralmente, é descrita como se iniciando no pescoço e posteriormente irradiando-se para o ombro, braço e antebraço, em caráter segmentar até a mão:
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Quadro resumo - HÉRNIA DISCAL AGUDA
- A maioria das hérnias ocorrem na posição póstero-lateral
- Faixa etária de maior incidência: quarda década
- Locais mais frequentes: C6-C7 / C5-C6
- Pode cursar com mielopatia associada
- Nem toda herniação discal é sintomática
- A presença de sintomas depende da capacidade de reserva do canal medular, processo inflamatório, tamanho da herniação e doença cervical concomitante.
O início dos sintomas geralmenete é gradual. Com a evolução do quadro, a magnitude da dor no braço ultrapassa a do pescoço e ombro, podendo ser variável na intensidade, às vezes severa o bastante para despertar o paciente durante a noite. Sintoms associados de dor lombar, dor ou fraqueza nas pernas, distúrbiosw da marcha e incontinência vesical ou anal sugerem compressão medular importante.
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Síndrome do chicote (Whiplash)
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São ocasionadas por impactos indiretos, geralm ente por colisões automobilísticas trazeiras em baixas velocidades. Ocorre um mecanismo de energia de aceleração-desaceleração com transferência de força para a região cervical. Também pode ser ocasionada por colisões laterais, mergulhos ou outros acidentes. O impacto pode resultar em lesões ósseas ou de partes moles, que, por sua vez, podem levar a uma variedade de manifestações clínicas. Em cerca de 50% dos pacientes que apresentam queixa de dor cervical crônica após tais eventos, a dor tem origem nas articulações interfacetárias. Os sintomas persistem por mais de 6 semanas em cerca de 50% dos pacientes e por mais de seis meses em 30%. Casos com dor cervical importante, localizada e com evolução mais protraída ou na presença de sintomas radiculares, devem ser estudados com radiografias em extensão e flexão e com ressonância magnética, visando à detecção de alterações passíveis de correção cirúrgica.
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Quadro resumo - Síndrome do Chicote
- Impacto cervical com hiperextensão forçada
- Geralmente a dor é autolimitada, respondendo ao tratamento conservador
- Cerca de 15% dos pacientes evoluem com dor cervical crônica - envolvimento zigoapofisário ou discal
CAUSAS REUMÁTICAS
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Osteoartrose da coluna cervical
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A artrose cervical é um processo crônico, caracterizado pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como consequência de doença discal também relacionada com a idade. Pode produzir uma grande variedade de sintomas; no entanto, alguns pacientes com alterações osteoartrósicas severas na coluna cervical podem cursar completamente assintomáticos.
A artrose cervical envolve predominantemente os segmentos de C4 até T1. Inicialmente, ocorre uma desidratação do núcleo pulposo, com consequente redução de seu volume, provocando alterações estruturais no ânulo fibroso, o qual se distende lateralmente, sendo submetido a uma sobrecarga mecânica pelo peso da cabeça. Os movimentos se tornam irregulares, com a unidade funcional vertebral, tornando-se susceptível a danos adicionais nos ligamentos de sustentação e nas articulaç~çoes interapofisárias posteriroes. Como ocorre uma diminuição da distância entre os corpos vertebrais, secundárias aos fenômenos discais degenerativos citados, aumenta o estresse mecênico nas facetas e articulações uncovertebrais, levando a ruptura, desorganização cartilaginosa e formação osteofitária. Na dependência da magnitude dessas alterações, a artrose pode apresentar-se de maneira isolada, ou com radiculopatia, mielopatia ou radiculomielopatia associada, secundária aos fenômenos compressivos ocasionados pelas múltiplas estruturas acometidas.
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Quadro Resumo - OSTEOARTROSE CERVICAL
- Patologia crônica, definida pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como consequência de doença discal também relacionada à idade.
- Apresentação: artrose isolada, com radiculopatia, mielopatia ou mielorradiculopatia associada
- Acomete pacientes acima dos 40 anos. Achado universal após 70 anos de idade.
- Pode ocorrer cefaléia suboccipital concomitante; dor referida é comum
- Exame físico: dor à mobilização cervical. Exame neurológico geralmente normal.
Acomete pacientes acima dos 40 anos, sendo um achado quase universal em estudos radiológicos em pessoas acima dos 70 anos, porém nem sempre sintomática. Os casos sintomáticos apresentam dor cervical episódica associada a restrições dos movimentos do pescoço ao exame físico. A dor é referida nas regiões posterior e lateral do pescoço, com eventuais irradiações para a área escapular, ombro homolateral e membro superior.
A irradiação da dor na artrose cervical pode ser do tipo somática profunda ou dermatomérica. O acometimento nos segmentos C6 e C7, e menos frequentemente C5, apresenta-se como uma dor profunda e incômoda no antebraço, lateral da mão, região lateral do ombro e do braço, respectivamente. A dor radicular ocorre quando osteófitos ou discos intervertebrais prolapsados estreitam o foram de conjugação. A comressão das raízes cervicais resulta em dor, adormecimento, parestesias, fraqueza muscular e alterações de reflexos. As raízes mais acometidas são C6 e C7.
Ao exame físico existe dor e restrição aos movimentos de lateralização e extensão. A compressão prolongada da cabeça em flexão lateral ou em extensão pode produzir ou aumentar os sintomas radiculares (manobra de Spurling) de maneira idêntica às hérnias discais cervicais.
A complicação mais séria da artrose cervical é a mielopatia. Menos que 5% dos pacientes com artrose desenvolvem tal condição. Ocorre quando existe formação de osteófitos posteriroes e outras alterações osteodegenerativas no canal vertebral, condicionando uma estenose de canal, com compressão gradual e progressiva da medula e de wseu cuprimento vascular. São descritas duas formas de estenose de canal vertebral: a estenose estática, condicionada por um estreitamento de canal em localização anatômica defnida, e a estenose dinâmica, devido à instabilidade segmentar, causando compressão de diferentes porções da medula espinhal com a flexão ou extensão da coluna cervical. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, distúrbioss progressivos da marcha e fraqueza de membros superiores e inferiores.
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Artrite reumatóide
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A coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite reumatóide, principalmente no segmento C1-C2, condicionando a subluxação atlanto-axial. As alterações inflamatórias crônicas ocorrem nas articulações atlanto-occipital, atlanto-axial, zigo-apofisárias e uncovertebrais, em conjunção com discos intervertebrais, ligamentos e bursas. Na articulação atlanto-axial, o processo inflamatório na membrana sinovial e nos ligamentos promove enfraquecimento e frouxidão do ligamento transverso, condicionando um aumento da distância entre o arco anterior do tlas e o processo odontóide maior que 3 mm, observadas em radiografias cervicais obtidas em perfil, com flexão ou extensão da cabeça.
Alguns fatores relaconados à própria evolução da artrite reumatóide podem condicionar um maior risco de desenvolvimento de doença cervical, tais como o uso prolongado de corticosteróides, doença com altos títulos de fator reumatóide, destruição articular periférica, acometimento de nervos cervicais, presença de nódulos reumatóides e longo tempo de evolução da doença.
A frequência de queixas cervicais é elevada em pacientes reumatóides, podendo chegar a 80% durante a evolução da doença. A dor na região posterior do pesco9ço é a queixa mais comum, seguindo-se rigidez e limitação de movimentos, principalmente da flexo-extensão. O envolvimento cervical na artrite reumatóide pode levar a uma instabilidade significativa, com potencial de compressão sobre estruturas medulares e radiculares. Torna-se importante para o médico assistente obter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos que necessitem intubação orotraqueal.
Os principais tipos de subluxação são os seguintes: Subluxação atlanto-axial, Subluxação atlanto-occipital, Subluxação subaxial.
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Subluxação atlanto-axial
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Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais frequente das subluxações. Ocorre pelo comprometimento do ligamento transverso, principal elemento de sustentação do processo odontóide. O diagnóstico é feito pelos raios-X obtidos em perfil e em flexão máxima, em que a distância atlanto-axial se mostra maior que 3 mm.
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes com artrite reumatóide, sendo que metade destes apresentam sintomatologia neurológica. Frequentemente associada a subluxação atlanto-axial anterior, ocorre pela destruição das articulações interfacetárias, com migração e impactação vertical do odontóide, só não apresentanto maior gravidade devido à frequente erosão com diminuição do tamanho do processo odontóide. Os sintomas associados com essas formas de subluxação incluem cefaléias suboccipitais de moderada ou forte intensidade, episódios de perda de consciência ou síncope, incontinência esfincteriana, disfagia, nistagmo e sintomas relacionados a insuficiência vértebro-basilar.
Lateral: ocorre em cerca de 20% das subluxações, secundárias ao comprometimento das articulações interfacetárias. Pode estar associada a mielopatias. O diagnóstico desta forma de subluxação é obtido através dos raios-X transorais (boca aberta), em que as distâncias entre os corpos de C1 e C2 é maior em 2 mm lateralmente.
Posterior: ocorre em 6% dos pacientes. Existe uma anteriorização do processo odontóide sobre o arco anterior do atlas, geralmente por erosões, microfraturas osteoporótidas do odontóide, ou, menos frequentemente, por má formação do atlas.
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Subluxação atlanto-occipital
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É a forma mais rara e de maior gravidade das subluxações cervicais. Ocorre pela destruição das articulações interfacetárias entre o atlas e o occipício, também geralmente em associação com as formas anterior e vertical. Acomete pacientes com doença estabelecida de longa evolução.
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Subluxação subaxial
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Ocorre em cerca de 9% dos pacientes com artrite reumatóide, por acometimento generalizado das estruturas de sustentação da coluna cervical, condicionando o aspecto de "coluna em degrau".
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Síndromes espondilíticas
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Neste grupo de patologias reumáticas estão incluídas a espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter, a artrite psoriásica e as artropatias enteropáticas. O envolvimento cervical nessas condições é menos frequente que o lombar, com as estatísticas mostrando incidência de 1 a 53,9% dos casos, acometendo igualmente ambos os sexos.
As queixas cervicais, quando presentes, mostram um iníco mais tardio que as queixas lombares, geralmente num período de cinco a oito anos após o início dos sintomas.
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Quadro Resumo:
- O envolvimento cervical é menos frequente que o lombar;
- Estatísticas: 0 a 53,9% - ambos os sexos;
- Início mais tardio - 5 a 8 anos após o acomentimento lombar;
- Presença de dor cervical alta, com irradiação para occipício e mastóides;
- Rigidez progressiva;
- Pacientes com doença articular periférica apresentam maior risco de subluxação atlanto-axial;
- Coluna mais susceptível a fraturas, mesmo com traumas mínimos (C6-C7).
Clinicamente, a dor cervical apresenta caráter inflamatório, caracte´rizando-se por presença de rigidez progresswiva de movimentos, chegando em algumas ocasiões à limitação completa destes em todos os planos. A dor cervical tem localização alta, apresentando irradiação para a região do occipício e dos mastóides. Como no acometimento cervical da artrite reumatóide, os pacientes com doença articular periférica mais agressiva apresentam maior risco de desenvolverem subluxação atlanto-axial.
A rigidez progressiva, a formação de sindesmófitos e a calcificação ligamentar difusa, que ocorre principalmente na espondilite anquilosante, tornam a coluna cervical mais susceptível a fraturas, mesmo após traumatismos mínimos, sendo que o local de maior ocorrência se situa no segmento C6-C7.
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Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH)
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A hiperostose esquelética idiopática difusa, também denominada doença de Forestier, é uma condição não inflamatória, que ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino, acima dos 50 anos de idade, com estatísticas mostrando um acometimento de até 12% da população acima dos 75 anos.
É caracterizada por neoformação óssea, calcificação do ligamento longitudinal anterior de no mínimo 4 corpos vertebrais contíguos, além da presença de entesopatias não erosivas. A doença não está associada com sacroileíte, anquilosante interapofisária ou a HLA-B27. O acometimento cervical é observado em cerca de 50% dos pacientes, sendo menos frequente que o envolvimento dorsolombar. Devido à ossificação exuberante das estruturas espinhais, pode ocorrer disfagia pela formação osteofit´ria anterior, com compressão da larige e terço proximal do esôfago, sendo mais frequente no segmento C5 ed C6. Torna-se importante uma avaliação radiológica da coluna cervical desses pacientes antes de procedimentos de endoscopia ou intubação orotraqueal, visando a evitar riscos de perfuração ou laceração esofágica.
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Quadro Resumo - OUTRAS CONDIÇÕES REUMÁTICAS
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- Fibromialgia
- Síndrome miofascial
- Artrite reumatóide juvenil
- Outras espondiloartropatias seronegativas
- Polimialgia reumática - Arterite de células gigates
- Ossificação do ligamento longitudinal posterior
- Gota
- DDPC e outras artropatias microcristalinas
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